Book: Психотерапия в практике



Психотерапия в практике

И. Павлов

Психотерапия в практике

© И. С. Павлов, 2006

© ПЕР СЭ, оригинал-макет, оформление, 2006

* * *

Предисловие автора

В этой монографии автор сделал попытку обобщить свой более чем тридцатилетний опыт работы в практической психотерапии и двадцатичетырехлетний опыт преподавательской деятельности, показать видение психотерапии, исходя из опыта практической лечебной работы, поиска решения некоторых задач, стоящих перед психотерапией и преподавательской деятельностью.

Тенденции развития психотерапии, как науки, практическая работа психотерапевта, преподавание психотерапии тесно связаны между собой и потенцируют друг друга. Именно подготовка и усовершенствование психотерапевтов вскрывают положение дел, сложившихся в психотерапии. В процессе преподавания мы видим, какие трудности возникают при становлении врача как психотерапевта. На циклах усовершенствования мы слышим, как психотерапевты осмысливают свою работу, какие сложились у них рабочие концепции, психотерапевтические подходы к лечению тех или иных расстройств.

Прав В. В. Макаров, когда говорит: «Мир психотерапии не просто разнообразен – он необозрим. Каждый специалист видит лишь какую-то его часть. И называет только эту часть психотерапевтической». Можно сказать, что пока в психотерапии дело не дошло до Вавилонского столпотворения, хотя психотерапевты разных направлений уже плохо понимают друг друга.

Отрадно, что есть факторы, которые должны объединять психотерапевтов, но, к сожалению, которые не освещены, не акцентированы в психотерапии – это процесс перевода человека из одного состояния (нежелательного) в другое (желательное), то есть из больного в здоровое при острых заболеваниях и относительного здоровья, компенсации при хронических формах заболевания. Если брать в расчет целостный подход к природе человека, а не отдельные его свойства, то этот процесс перевода из одного состояния в другое един, его конкретное содержание едино. Именно разработка конкретного содержания этой работы, ее этапов перевода из одного состояния в другое едины, пусть даже в разных формах исполнения, используемых методик. То есть не поиск наиболее эффективной, стопроцентной методики для психотерапии в целом, а на почве клинического, целостного восприятия человека разработка психотерапевтической технологии, содержания этой работы, ее этапы и на этих этапах поиск наиболее адекватных психотерапевтических приемов, действий для достижения этих подцелей, этапов. Технология процесса превращения больного в здорового, акцентирование внимания к этапам, достижение оптимальности на этапах углубляют психотерапевтический процесс, то есть перенос с целого на его промежуточные состояния психотерапевтического процесса. Эта работа должна преломляться не только сквозь призму нозиса, но топологического, личностного подхода, а также и индивидуального. Чтобы не затруднять восприятия технологий лечения, мы давали материал на уровне нозиса и лишь как пример дифференцированного личностного подхода отразили в главе «Психотерапия алкогольной зависимости», принципы применения которого при желании можно перенести на другие нозологии.

Клиническая психотерапия – это не история и никогда не будет историей. Клиническая психотерапия или медицинская психотерапия за рубежом – это сама психотерапия в прошлом, настоящем и будущем, это Alma mater всех разновидностей (модальностей) психотерапий, так как все они вышли из нее, порождены ее феноменами, фактами и факторами. Будущее за целостным, реальным человеком, а не за его отдельными концепциями, базирующимися на его отдельных, акцентированных свойствах.

Наблюдения при присутствии на клинических разборах в начале моей работы на кафедре психотерапии ЦИУ врачей показали мне, что приблизительно 80 % времени, если не больше, уходило на клиническую оценку больного, а конкретно психотерапии посвящались общие высказывания (рациональная, психотерапия, гипнотерапия, коллективная психотерапия, функциональные тренировки и т. д. и т. п.). Анализ литературных источников также показал, за редким исключением, отсутствие разработанной подробной технологии психотерапевтического процесса при лечении различных расстройств, на которую мог бы опираться психотерапевт в своей повседневной работе, внося в нее свою индивидуальность, или предлагая свой вариант по конкретной, поэтапной психотерапии, исходя из клинической природы расстройств, целостной сущности человека. Мы и начали разрабатывать эти вопросы, то есть технологию психотерапевтических процессов, ее конкретного содержания в своей повседневной работе. Это очень актуально сейчас, когда психотерапия трактуется в основном, как отдельные ее виды, техника, то есть модальности. В тех случаях, когда при преподавании на циклах усовершенствования делался акцент на изучении только модальностей, психотерапевты-практики ставили законный вопрос, а как лечить, что делать при тех или иных расстройствах, с которыми приходят пациенты.

Во введении даны некоторые взгляды на развитие психотерапии, на предмет психотерапевтического воздействия – личность, на пути развития психотерапии. В первой главе освещен вопрос психогений (неврозы, реактивные состояния), расстройств личности и поведения у взрослых (психопатий), даны этапы и конкретное содержание психотерапевтической работы при их лечении.

Во второй главе освещены клинико-психотерапевтические основы алкогольной зависимости, конкретное содержание и этапы психотерапевтического процесса, особенности проведения дифференцированной психотерапии в зависимости от типологических свойств личности больного, затронут культуральный аспект алкоголизма.

В третьей главе даны психотерапевтические подходы к формированию полноценной жизнедеятельности, как заключительного психотерапевтического процесса лечения тех расстройств и случаев, где это актуально.

В четвертой главе освещены вопросы семейной психотерапии в клинике пограничных состояний и других расстройств, принципы ее организации и проведения, описаны приемы ее проведения.

В пятой главе дана психотерапевтическая тактика лечения некоторых расстройств, конкретное содержание этой работы.

В шестой главе даны основные положения психотерапевтических модальностей (методик), сжато описаны, но освещены основные базисные процессы модальностей, необходимая информация для проведения психотерапевтической работы в психотерапевтическом кабинете, их практическое освоение.

Содержание монографии расположено в таком порядке, чтобы акцентировать внимание на тактике построения психотерапевтического процесса, его конкретного содержания, то есть технология психотерапевтического лечения, так как содержание этой работы перманентно, а модальности (методики) вторичны. Модальности выполняют роль реализации содержания этого психотерапевтического процесса.

Некоторые небольшие по размерам, но важные по содержанию повторения освещают моменты, вызванные контекстом раскрытия тех или иных этапов и свойств психотерапевтического процесса, понимание его сущности и лишают читателя необходимости обращения по этому вопросу в другие разделы, делают контекст цельным.

В данной монографии мы предлагаем читателю наши авторские варианты технологии психотерапевтического процесса. Ведь технология психотерапевтического процесса является основой, базисом психотерапии.

Материал книги базируется в основном на материалах наших методических рекомендаций, утвержденных МЗ СССР и МЗ РФ (1975–2001 гг.).

Введение

Все существующее время от времени по каким-то параметрам отклоняется от нормы, выходит в той или иной мере и степени из строя, и поэтому все имеет службу помощи. Такое сложное явление как целостная природа человека и ее интегрирующая функция – личность имеют психотерапию. Элементы психотерапии, ее интуитивные формы возникли вместе с появлением человека и носили форму «жизненной» помощи на уровне интуитивного понимания сущности человека, его жизни в тех условиях (советы, народная мудрость, магическое мышление, ритуальное устранение расстройств, внушение, косвенное, чрезпредметное внушение и т. д.). Ведь у человека всегда было желание помочь другому, облегчить его страдания тем или иным способом вне ситуации соперничества, а душевную боль смягчить свойствами и состояниями своей души (сочувствие, сострадание, отвлечение, успокоение, утешение, воодушевление и т. д.). Интуитивно развивалась характериология, стимулируя развитие языка и речи.

Люди, чувствуя не психогенную, не корригирующую природу некоторых расстройств, обособляли, выделяли их в особую категорию явлений, что способствовало развитию психиатрии, в то время как психотерапия оставалась на уровне взаимопомощи, и особенно у людей, наиболее способных к этому (колдуны, целители, жрецы и т. д.).

Научная эра психотерапии началась во второй половине девятнадцатого столетия. Месмер, хотя и заблуждался относительно флюида, но дал факты использования внушения в процессе лечения, а английский хирург Брэд дал концепцию о гипнозе и ввел понятие «гипноз».

В конце девятнадцатого века возникла экспериментальная психология (В. Вундт). До ее возникновения, да и в настоящее время люди усваивают особенности психики человека из реальной жизни своего окружения, а в еще большей мере – из художественной литературы, что и рекомендовал делать наш отечественный психолог К. К. Платонов, а не по учебникам психологии, в которых в основном можно усвоить особенности психических процессов.

Развитие гипнологии (Брэд, Льебо, Шарко, Бернгейм, Крафт-Эбинг, Форель, А. А. Токарский, В. М. Бехтерев и др.) стимулировало развитие рациональной психотерапии (Дюбуа), как ответ на игнорирование разума в психотерапевтическом процессе. Процесс гипнотерапии, феномен постгипнотического внушения стимулировали развитие психоанализа (З. Фрейд). В ответ на «переоценку» либидо классическим психоанализом А. Адлер ввел понятие «комплекса неполноценности», а К. Юнг понятие «архетипов».

Психоанализ на почве американской культуры претерпел трансформацию в сторону акцентуирования культуральных и межличностных особенностей человека (Э. Фромм, К. Хорни и др.). В противовес психоанализу появилось гуманистическое направление в психотерапии, отражая соответствующие стороны природы человека. На базе учения И. П. Павлова об условных рефлексах появились многочисленные направления поведенческой психотерапии (И. Ф. Случевский, А. А. Фрикен, Н. В. Канторович, Г. Олпорт, А. Бандура, Б. Скиннер и др.).

Ряд сторонников психоанализа развили впоследствии другие направления в психотерапии: гештальт-терапия (Ф. Перлз); трансактный анализ (Э. Берн); психосинтез (Р. Ассоджиоли).

Важно посмотреть, что мы имеем сейчас на фоне бурного развития психотерапии. В настоящее время существует множество методик, техник, направлений, школ психотерапии, которых в данный момент от 400 до 700 (В. В. Макаров и др.). При этом они разнообразны, нередко конкурируют, противоречат друг другу и нередко представляют несовместимые между собой подходы.

Наличие такой ситуации не должно обескураживать, если понимать, что психотерапия это не просто набор школ, направлений, методик, техник. Объектом и фундаментом психотерапии как дисциплины является личность, природа человека. Именно понимание сложности и многогранности предмета, объекта психотерапии, то есть личности, дает подход к пониманию к этому множеству школ, направлений, методик и техник. Нужно учитывать, что до сих пор нет общепринятых определений личности, взгляда на природу и сущность человека, которые охватили бы всю совокупность свойств человека, его глубину и многообразие, удовлетворили бы психотерапевтов во всех случаях практической работы, высвечивали бы мишени психотерапевтического воздействия, показали бы ширину и глубину расстройств функционирования личности на социально-психологическом уровне и органном физиолого-биохимическом реагировании и показали бы возможные предположительные особенности психотравмы и характер реагирования как в рамках нормы, так и патологии.

Положение дел в психотерапии характеризуется многообразием ситуаций, неповторимостью личного развития каждого человека, и в то же время типизацией личностей на определенном уровне. Совпадение этих многообразий, их частота повторений высвечивает те или иные грани многообразия жизнедеятельности человека, его реагирования. Все это содействовало и будет содействовать формированию многочисленных подходов к личности человека путем решения его проблем как в «нормальном», так и в «патологическом» состояниях.

Человек с его проблемами, потребностями, требованием развития, самоутверждения, с его необходимостью чувствовать свою значимость, смысл своей жизни, свое величие, с желанием получать и продуцировать чувственные впечатления, с его потребностью развивать, индуцировать и реализовывать свой потенциал, удовлетворять свою жажду познания является центром развития цивилизации. Важно уточнить, что человек не изучает ядерную физику, астрономию, социологию, а он решает свои проблемы в области познания природы для использования в своих целях, для решения своих задач. Познавая что-то, он избавляется от неопределенности, неясности, расширяет степень своей свободы, приспосабливает видимый, а теперь и невидимый мир в своих целях. При этом сам развивается, усовершенствуется, усложняется. Непознанные, неясные, скрытые явления и закономерности природы всегда несут определенную опасность, которую он не может предвидеть или не знает. В то же время конечного состояния, конечной цели нет, есть только развитие человека в частности и цивилизации в целом. Так что все науки служат человеку, его самоутверждению и развитию. В настоящее время можно констатировать факт, что относительно немного тратится материальных средств и усилий общества на изучение самого человека по сравнению с затратами и усилиями, направленными на освоение природы окружающего мира в целом. Все науки, изучающие самого человека, изучают отдельные стороны сущности человека. Так, например, философия изучает абстрактную, обобщенную сущность человека саму по себе, физиология и биохимия – физиологическую и биохимическую сущность его жизни, лингвистика – языковую, юриспруденция – правовую сторону жизни человека, психология – психические процессы, социология – общественные закономерности в жизни людей. Вследствие такого положения дел в Москве в конце девяностых годов состоялся симпозиум «Проблемы человека», на котором констатировалась тревога ученых, что человек в его изучении разъединен. Даже психиатрия изучает и занимается преимущественно выраженными расстройствами психики человека, которые резко дезадаптируют его жизнь.

На этом фоне только психотерапия изучает и имеет дело с единым, неделимым человеком, его сущностью в единстве всех его многообразий. В кабинете психотерапевта человек един и неделим, он представлен во всех его множественных связях и состояниях, интегрированных в единое целое, в его сущность. Так подспудно исторически сложилось, что с единым, цельным человеком в такой степени выраженности имеет дело только психотерапевт, хотя идеальным было бы, чтобы врачи других специальностей также учитывали личность человека, ее реакцию на расстройства и на лечебные мероприятия.

Психотерапия – не междисциплинарная профессия, ее объектом изучения и терапии является человек в его единстве, целостности, многообразии проявления его природы, человек в своей сущности на данном отрезке времени. Повторяем, человек в кабинете психотерапевта един, неделим со всеми его проблемами, чаяниями, страданиями, и он воспринимается так, как он есть, во всей совокупности его внутреннего мира и внешних связей. Психотерапия, как и другие научные дисциплины, заимствует знания о человеке из других дисциплин, обогащаясь их сведениями об отдельных сторонах и явлениях жизни человека, но не более.

В подтверждение этого важно констатировать тот факт, что в сфере психотерапии и пограничной психиатрии, где психотерапевтический подход доминирует, больше всего разработано и предложено концепций и теорий личности.

Для понимания сложности, многовариантности, динамизма и изменчивости нашего предмета изучения (личности) с нашей попыткой организации ему помощи, вызвать у него процесс желаемого изменения приводим примеры подхода разных ученых к изучению личности, так как важно для психотерапевта знать, чувствовать и видеть это многообразие, динамизм личности в его кабинете.

Личность. Протогор: «Человек есть мера всех вещей».



Основоположник отечественной психиатрии С. С. Корсаков придавал большое значение личности в психиатрической клинике: «Личностью человека мы называем совокупность его душевных качеств: совокупность свойственных ему чувствований, его способ мышления, характер его поступков… Но это мало: личность не есть простая совокупность душевных свойств, а организованное их сочетание. Подобно тому, как ткани нашего тела слагаются в телесный организм, так и душевные свойства, сочетаясь по законам жизни, образуют личность». Автор пишет: «Все идеи, чувствования и побуждения слагаются вместе, и общий вид, общая сумма всего этого есть личность. Нужно прибавить, что сумма эта организованная, то есть в ней все отдельные составные части находятся в определенном взаимном и притом живом отношении друг к другу; между этими составляющими частями особенно важную, доминирующую роль играют те идеи, побуждения и чувствования, которые наиболее часты у данного человека, которые составляют его существенную особенность, которые суть почти постоянная его принадлежность. Эта часть как бы господствует над другими; она управляет и ходом идей, и поступками, она подчиняет все своему влиянию, направляет психическую деятельность сообразно своим делам. Эта часть теснее всего соединена с теми представлениями и понятиями, которые образуют группу “я”».

С. С. Корсаков дает физиологическое обоснование своему пониманию личности: «В основе личности лежит своеобразная анатомическая организация, именно – совокупность нервных клеток и связывающие их соединительные пути, из которых одни, так сказать, более проторены, другие менее проторены, чем и обусловливается большая возможность одних комбинаций психических явлений перед другими».

Подчеркивая значения личности в клинике, С. С. Корсаков пишет: «Живая душа должна быть видна во всем и прежде всего в индивидуализации каждого больного. Больной не должен быть номером, а должен быть личностью… разумное понимание личности больного, связанное со специальным знанием патологии, является важнейшим элементом того строя жизни, которым действует психиатрическая лечебница».

Вот та главная линия нашей отечественной клиники, которая отличается самобытностью, целостным подходом к больному. Это звучит современно и актуально в настоящее время.

В России проблеме изучения личности уделялось большое значение, и по инициативе В. М. Бехтерева в Психоневрологическом институте А. Ф. Лазурским была создана специальная Лаборатория по изучению личности. Издавался журнал «Вопросы изучения и воспитания личности».

В. М. Бехтерев, исходя из того, что он для воздействия на человека с целью его лечебного изменения предложил триоду (разъяснительная психотерапия, внушение в гипнотическом состоянии и самовнушение в просоночном состоянии), видел сложность личности, ее самозащищенности и поэтому предлагал воздействовать на сознание, бессознательное и актуализация и активация собственных ресурсов, включенность активности больного в лечебный процесс. А. Ф. Лазурский изучал «состав личности и те элементы, из которых она складывается». Он определял личность, как сложное сочетание, организованное единство элементов, объединяемых в две большие группы: эндопсихические элементы (психофизическая организация человека – темперамент и характер) и экзопсихические элементы (то или иное отношение человека к различным объектам и проявлениям окружающей действительности) в их единстве, взаимосвязи и взаимовлиянии.

А. Ф. Лазурский придавал большое значение делению личностей по их психическому содержанию на группы и типы и выделил следующие типы:

I. Чистые типы различных уровней.

1. Низший тип (а. рассудочные; б. аффективные – подвижные, чувственные, мечтатели; в. активные – энергичные низшего порядка, покорно деятельные, упрямые).

2. Средний тип (а. непрактичные теоретики – идеалисты, художники, религиозные созерцатели; б. практики – реалисты, альтруисты, общественники, властные, хозяйственные).

3. Высший тип.

А. Ф. Лазурский считал, что уровни типов не изолированны, а являются этапами развития: «Так большинство типов среднего уровня представляют собой лишь последовательное развитие соответствующих им по своей эндопсихике низшего уровня с той только разницей, что здесь больше выражено психосоциальное».

В высшем уровне благодаря значительному богатству, сознательности и координированности душевных переживаний экзопсихическая сторона личности в ее высших идеальных проявлениях достигает необычного развития; эндопсихика, находящаяся в ней в полном согласии, составляет лишь ее подоснову.

4. Комбинированный тип (а. научно-практичные; б. научно-общественные; в. художественно-практичные; г. религиозно-практичные).

5. Извращенные типы.

Ученик В. М. Бехтерева и А. Ф. Лазурского В. Н. Мясищев подчеркивал, как и его учителя, целостность и единство личности, «личность не разлагается на части, она – органическое целое, в котором можно выделить те или иные стороны лишь для удобства анализа на определенной стадии, и личность имеет различные свойства, но не сводится к отдельным свойствам или к их совокупности».

По А. Н. Мясищеву «исследование личности является в значительной степени ее исследованием в ее отношениях», и в то же время «отношение человека это не часть личности, а потенциал ее психической реакции в связи с каким-либо предметом, процессом или фактом действительности». Он выделял в развитии и становлении личности усложняющиеся, обогащающиеся, углубляющиеся связи с действительностью, накопление в мозгу потенциала действий и переживаний, то есть опыта. Опыт существует в форме накопления: 1) знаний; 2) навыков; 3) умений; 4) отношений. Но вместе с тем ясно, что личность характеризуют не знания, навыки и умения, а «отношения».

В. Н. Мясищев, что особенно важно, подчеркивал динамизм и изменяемость личности: «Личность имеет характеристику не линейную и не плоскостную. Если пользоваться пространственным образом, личность представляется только трехмерной величиной, как статуя, но в отличие от нее, она динамична и различна, в разных системах меняется в процессе жизни».

Учение о личности В. Н. Мясищева, как о системе отношений индивида с окружающей средой, получило дальнейшее развитие в стенах Института им. В. М. Бехтерева, на кафедре психотерапии ЦИУ врачей, в других учреждениях.

Большой вклад в изучение личности внес П. Б. Ганнушкин с учетом того факта, что каждому типу психопатии соответствует нормальный тип личности, и типы личностей имеют широкий диапазон от нормы до патологической выраженности. Мы взяли за основу в своей работе типы личности П. Б. Ганнушкина.

О. В. Кербиков придавал большое значение влиянию на личность и ее трансформации под влиянием ситуаций неблагоприятного воспитания.

В. Е. Рожнов в его взгляде на сущность человека подчеркивал роль не только антагонизма, но и синергизма сознания и бессознательного в жизни человека, а также отмечал большую роль эмоционально-стрессового фактора в жизни людей.

К. К. Платонов выделил в структуре личности следующие подструктуры: 1) социально обусловленная (направленность, отношения, моральные качества); 2) опыт (знания, навыки, умения и привычки); 3) индивидуальные особенности форм отражения; 4) биологически обусловленная подструктура (темперамент, органические особенности).

С. Л. Рубинштейн указывал на три плана личности: 1) направленность (установки, интересы, потребности); 2) способности; 3) темперамент и характер.

В. С. Мерлин акцентировал внимание на целостность во всем в личности: «Неразложимые далее компоненты – это ее свойства. Каждое свойство личности одновременно является выражением и направленностью и характера и способностей, оно формируется в деятельности и вместе с тем в той или иной степени зависит от наследственных задатков».

А. Н. Леонтьев – «главная задача в том, чтобы выявить действительные «образующие» личность – это высшее единство человека изменчиво, как изменчива сама его жизнь, и вместе с тем сохраняющее свое постоянство, свою аутентичность». Он подчеркивал известное противоречие между очевидной изменчивостью человека и устойчивость его как человека: «…в исследовании личности нужно исходить из развития деятельности, ее конкретных видов и тех связей, в которые они вступают друг с другом». Динамика жизни в сдвиге мотивов на цели, изменение их иерархии и рождение новых мотивов, новых видов деятельности.

А. В. Петровский рассматривал «личностное, как системное качество индивида, начинающее выступать в виде особой социальной ценности, своеобразного образца для освоения и реализации в индивидуальной деятельности людей и эталона «быть личностью», выступать в качестве предмета потребности индивида». Эта потребность «быть личностью» реализуется «в стремлении субъекта быть представленным в других людях, жить в них путем поисков деятельных средств, полагания себя в другого человека».

А. Г. Асмолов, рассматривая личность, считает, что «главными вопросами становятся вопросы о преобразовании закономерностей биологической эволюции в историческом процессе развития общества и системной детерминации жизни личности, способов существования и развития, которой является совместная деятельность в социально конкретно-историческом образе жизни данной эпохи».

Б. С. Братусь определяет личность в узком понимании (ядро личности) – «это не способ осуществления позиции, а сама позиция человека в этом сложном мире, которая задается системой общих смысловых образований». В широком понимании, с его точки зрения, личность включает и характер, это – «динамическая система смысловых образований, опосредующих ее главные мотивы и способы их реализации».

Что особенно важно, знание разнообразных подходов, попыток уловить сущность личности, ее структуру и взаимосвязь между элементами структуры, образующими личность, как единое целое, формирует у психотерапевта определенный преднастрой на восприятие личности больного, его природы и факторов, влияющих на него, высвечивают на этом фоне его проблемы, патопластику расстройств.

Отечественные авторы в своих подходах к изучению личности не допускали доминирования какого-то фактора, определяющего жизнь человека, а рассматривали все возможные составляющие жизни человека, их взаимосвязь в развитии, взаимообусловленность, целостность и единство личности в его многообразии и сложности, ее динамизм, изменчивость и константность.

Не менее интересными представляются и зарубежные подходы к изучению личности, которые хотя и в своих подходах выделяют отдельные системообразующие факторы, как определяющие всю сущность человека, его природу часто без взаимосвязи с другими факторами, присущими целостной природе человека. Они позволяют посмотреть, как под увеличительным стеклом на те или иные факторы, которые действуют в природе человека и в определенных ситуациях, на определенных этапах развития человека становятся ведущими.

Датой зарождения психоаналитического воззрения на личность и природу человека можно считать 1899 год, когда молодой З. Фрейд в Нанси у Бернгейма наблюдал давно известный специалистам факт постгипнотического внушения и призадумался над тем, что человек после выхода из гипнотического состояния не помнит о сделанных внушениях, но выполняет их и пытается как-то объяснить эти свои действия, при этом не ссылается на внушения и содержание сделанных внушений. З. Фрейд по аналогии сделал предположение, что и в реальной жизни люди совершают поступки, выполняют действия, реализуют намерения, не всегда осознавая истинные причины этих действий. Эти факты послужили для З. Фрейда поводом к изучению скрытых аспектов человеческой деятельности, к изучению роли бессознательной сферы в жизни людей.

Основоположник психоанализа в организации модели личности выделил три уровня: 1) сознание (то, что осознается в данный момент; 2) предсознательное (все то, что не осознается в данный момент, но может спонтанно или произвольно вернуться в сознание); 3) бессознательное (хранилище инстинктивных тенденций и представлений, которые по своему содержанию неприемлемы и вытеснены в эту сферу).

В структуре личности З. Фрейд выделил три подструктуры:

1. Ид (оно), которое содержит врожденные примитивные, инстинктивные тенденции личности и функционирует в бессознательной сфере, порождая те или иные тенденции, реакции, является посредником между сомой и психическими процессами в организме и подчиняется принципу удовольствия. Движущей силой «ид» является либидо и тонатос.

2. Эго (Я) испытывает влияние ид (оно) и, учитывая суперэго, пытается реализовать тенденции ид. Является результатом взаимодействия энергии ид (катексис) с воздействием энергии суперэго (контркотенсис) и обеспечивает социальность человека и подчиняется принципу реальности.

3. Суперэго (сверх-Я) содержит модель усвоенных общечеловеческих норм и стандартов поведения в обществе.

А. Адлер делал упор в своем понимании личности на том, что индивидуум не может быть отделен от социума, и ввел понятие «индивидуальная психология» (индивидуальный – дословно: неделимый, сущность, которую нельзя разделить). Он считал, что основной движущей силой человека является комплекс неполноценности, который формируется в детстве как реакция детей на взрослых и как компенсация этого чувства в жизни, стремление к совершенству, к превосходству и власти, что и является ведущей мотивационной силой человека. Гиперкомпенсация этого чувства – комплекс превосходства.

Мы нарушим хронологию с целью показать динамику взглядов на личность, трех представителей Венской школы в психотерапии и приводим взгляд В. Франкла. В. Франкл видел основной движущей силой в личности, системообразующим фактором стремление к поиску и реализации человеком смысла своей жизни, как врожденную мотивационную тенденцию. Отсутствие смысла порождает состояние экзистенционального вакуума. Так что на примере взглядов всех трех представителей Венской школы психотерапии (З. Фрейд, А. Адлер, В. Франкл) можно проследить диалектику и динамику взглядов на личность, ее многозначимость и многомерность. Развитие взглядов на личность идет от инстинктивных тенденций к стремлению к совершенству и власти в микросреде до поиска человеком смысла своей жизни.

К. Юнг расширил понятие З. Фрейда о бессознательном за счет эволюционных процессов и выделил в структуре личности (души): эго, личное бессознательное и коллективное бессознательное. Эго: центр сферы сознания, все те мысли, чувства, воспоминания, ощущения, благодаря чему мы чувствуем целостность, постоянство и воспринимаем себя людьми.

Личное бессознательное: в прошлом пережитое и осознаваемое, но в настоящее время забыто, вытеснено, скопление эмоционально заряженных переживаний, комплексов из личного опыта или из родового, наследственного и может оказывать даже очень сильное влияние на жизнь человека.

Коллективное бессознательное: хранит латентные следы памяти человечества, то есть общие для всех человеческих существ мысли и чувства, как результат нашего общего эмоционального прошлого, духовное наследие человеческой эволюции, возродившейся в структурах мозга каждого индивидуума, называемое «архетип». В архетипах – врожденные идеи или воспоминания, предлагающие воспринимать, переживать и реагировать на события определенным образом, то есть предрасполагающие факторы.

К. Юнг в структуре личности выделяет:

• персона – наше публичное лицо, наше «Я» в отношении с другими людьми. Ее цель – производить впечатление на других людей или утаивать от них свою внутреннюю сущность. Персона нужна для жизни среди других людей;

• тень — подавленная, темная, животная, неприятная сторона сущности человека. Содержит аморальные мысли и страсти, агрессивные сексуальные тенденции.

В архетипах: анима – внутренний образ женщины в мужчине, его бессознательная сторона; анимус – внутренний образ мужчины в женщине, ее бессознательное мужское.

Архетип самость – сердцевина личности, системообразующий архетип, вокруг которого формируются все элементы личности, целостность и единство, обнаруживается в мифах, в религиозном и мистическом опыте, сне, фантазии.

Типы личностей по К. Юнгу – экстраверты и интраверты.

Психоанализ на почве американской культуры претерпел трансформацию в сторону акцентирования культуральных и межличностных особенностей личности.

Э. Фромм полагал, что личность – продукт динамического взаимодействия между врожденными потребностями и давлением социальных норм и предписаний, и люди борются за достижение большей личной свободы в развитии всех своих потенциальных возможностей. В то же время за значительную степень автономии и свободы выбора, которыми наслаждаются люди современного общества, платится чувством утраты полной безопасности и отсутствия чувства своей значимости. Ценой возникновения чувства отчуждения от природы и общества люди платят за свободу и автономию. Путем отказа от свободы и подавления своей индивидуальности люди преодолевают чувства одиночества, незначительности, отчужденности, но есть позитивная свобода, когда человек чувствует себя частью мира и в то же время не зависит от него. Так что конфликт в личности уже носит другой характер – между стремлением к свободе и стремлением к безопасности, имеет наиболее мощную мотивационную силу в жизни людей и обусловлен экзистенциальными потребностями: 1) в установлении связей; 2) в преодолении; 3) в корнях; 4) в идентичности; 5) в системе взглядов и преданности.



Соответственно своей концепции Э. Фромм выделяет следующие типы личности: 1) рецептивный; 2) эксплуатирующий; 3) накапливающий; 4) рыночный; 5) продуктивный.

К. Хорни создала социокультуральную теорию личности, резко отрицая постулат З. Фрейда о психологии женщины, особенно в том, что движущей силой женщины является «зависть к пенису». К. Хорни в своих теоретических воззрениях исходила из базисных потребностей ребенка – потребность в удовлетворении и потребность в безопасности, то есть быть любимым, желанным и защищенным от опасности или враждебного мира. Когда родители препятствуют удовлетворению потребности в безопасности, то возможно патологическое развитие личности и развитие у ребенка базальной враждебности. Формируется конфликт между зависимостью от родителей и чувство враждебности к ним, который вытесняется, а отсутствие чувства безопасности продуцирует тревогу. К. Хорни выделяет три типа ориентации людей: 1) ориентация на людей – уступчивый тип; 2) ориентация от людей – обособленный тип; 3) ориентация против людей.

Г. Оллпорт в структуре личности уделял большое внимание характеру влияния когнитивных и мотивационных процессов на саму личность. Личность по Г. Оллпорту – это «динамическая организация тех психофизических систем внутри индивидуума, которые определяют характерное для него поведение и мышление». Любой человек ведет себя с определенным постоянством и не так, как другие… и причина этого в его «чертах». Черта – предрасположенность вести себя сходным образом в широком диапазоне ситуаций, и разнообразные стимулы могут вызвать одинаковые ответные реакции, и в то же время множество реакций могут иметь функциональное одинаковое значение. В дальнейшем понятие «черта» получило развитие в понятии «индивидуальные диспозиции». Он выделял в личности диспозиции: 1) кардинальная, пронизывающая личность полностью, и все поступки человека можно свести к ним; 2) центральная – блоки, составляющие индивидуальность; 3) вторичные – менее заметные, менее устойчивые (например, предпочтение в чем-то).

Г. Оллпорт в понимание личности включает ее единство, структуру и интеграцию всех аспектов индивидуального, дающие личности ее самость (ощущение самоидентичности, самоуважения, расширения самости, образ себя, рациональное управление самим собой, ощущение своего тела, жизненные цели). Г. Оллпорт, что особенно важно, вводит понятие «зрелой личности».

Б. Скиннер создал теорию оперативного научения, отражающую свойства личности как обучающейся системы. Он делает акцент в изучении личности и ее свойств на то, что внешние воздействия определяют человека, в частности, возможностью подкрепления. Б. Скиннер игнорировал интрапсихические и биологические факторы из-за того, что их нельзя измерить. «Люди – очень сложные явления, но все же машины», – считал Б. Скиннер и возражал против понятия свободы выбора, полагая, что поведение человека контролируется аверсивными (болевыми, неприятными) стимулами. Его понятия «респондентское поведение» соответствует учению И. П. Павлова. Поведение контролируется и базируется на ответе на знакомый стимул и на результате полученного после ответа.

Альберт Бандура ввел понятие «взаимный детерминизм» – взаимодействие внутренних детерминантов поведения (ожидание, предположение, вера) и внешних (поощрение, наказание) и подчеркивал роль способности оперировать символами, саморегуляции и познания в поведении, научение через моделирование и, как результат этого – самоэффективность (умение осознавать свои способности, выстраивать поведение, соответствующее целям и задачам человека с учетом ситуации). Самоэффективность формируется и приобретается путем формирования способности выстроить поведение из косвенного опыта, вербального убеждения, эмоционального подъема.

Д. Келли предложил психологию личностных конструктов и выделил главной чертой личности ее когнитивные процессы, как системообразующую черту функционирования человека. По определению Д. Келли, человек – ученый, исследователь, стремящийся понять, интерпретировать, предвидеть и контролировать мир своих переживаний, для того чтобы эффективно взаимодействовать с ним. Он подчеркивал такое свойство личности, как возможность многообразно и альтернативно воспринимать мир и его факты существования, и свойство человека рассматривать их с различных точек зрения. Восприятия преходящие, и они редко бывают сегодня такими же, как были вчера или будут завтра. На это свойство человеческой психики Д. Келли вводит понятие «личностный конструкт – идея или мысль, которую человек использует, чтобы осознать или интерпретировать, объяснять или предсказывать свой опыт. В новых ситуациях человек действует в цикле: ориентировка – выбор – исполнение и конструктная система человека меняется в соответствии с успешностью интерпретации повторных явлений. Личность по Д. Келли – это система личностных конструктов, то есть набор гипотез о нашем вечно меняющемся мире, которые постоянно проверяются опытом, и люди действуют только в пределах конструктов, которые они приобрели.

А. Маслоу видел в творчестве людей их основное свойство, но, к сожалению, многие люди теряют это свойство в процессе их «окультуривания». Творчество проявляется во всех сферах самовыражения.

В структуре личности А. Маслоу выделил следующие потребности по мере их возникновения и удовлетворения: 1) физиологические; 2) безопасности, защиты; 3) принадлежности и любви; 4) самоутверждения; 5) самоактуализации, или личного усовершенствования; 6) в познании и понимании; 7) эстетические. Важно подчеркнуть иерархию потребностей в динамике их удовлетворения и возникновении новых.

А. Маслоу считал, что системообразующим фактором личности является самоактуализация, которая проявляется в 1) более эффективном восприятии реальности; 2) принятии себя, других и природы такими, какими они есть; 3) непосредственности, простоте, естественности; 4) центрированности на проблеме; 5) независимости (потребности в уединении); 6) автономии (независимости от культуры и окружения); 7) свежести восприятия; 8) вершинных или мистических переживаний; 9) общественных интересах; 10) глубинных межличностных отношениях; 11) демократическом характере; 12) разграничении средств и целей; 13) философском чувстве юмора; 14) креативности; 15) сопротивлении окультурованию.

К. Роджерс сформировал феноменологическую теорию личности. Поведение человека можно понимать только в терминах его субъективного восприятия и познания действительности, и оно играет ключевую роль в определении внешнего поведения человека. Второй важный фактор в том, что люди свободны в решении, какой должна быть их жизнь в контексте врожденных способностей и ограничений и воспринимать себя в качестве основного контролирующего фактора своей жизни. Третий фактор во взгляде К. Роджерса на природу человека в том, что он в своей основе добр и обладает стремлением к совершенству и самая важная сущность природы человека в ориентировании на движение вперед к определенным целям, конструктивности, реалистичности и заслуживает доверие. Человек самоуправляем, а не управляем силами, не подвластными ему, человек позитивное и разумное создание, которое в глубине своей души хочет жить в гармонии с собой и с другими.

Полноценно функционирующий человек по К. Роджерсу это: 1) открытость к переживанию; 2) экзистенциальный образ жизни; 3) организмическое доверие; 4) эмпирическая свобода; 5) креативность. К. Роджерс в своей теории личности опирается на понятие «самость», как дифференцированную часть феноменологического (осознанное восприятие Я, то есть, что он собой представляет, как мы видим себя в связи с различными ролями).

Ирвин Ялом видит сущность человека в его базисном конфликте, который обусловлен «конфронтацией индивидуального с данностями существования». Данности существования – определенные конечные факторы, являющиеся неотъемлемой, неизбежной составляющей бытия человека в мире. И. Ялом выделяет четыре конечные данности: смерть, свобода, изоляция и бессмысленность. Для изучения содержания переживаний этих данностей необходима глубинная личностная рефлексия (отвлечение от повседневности, свобода, молчание и время).

Э. Берн в своем взгляде на личность как на комплекс интерперсональных отношений оригинален структурой личности, своеобразной трансформацией психоаналитической (в век операций, игр, алгоритмов) структуры личности (ид, эго, суперэго – в ребенок, взрослый, родитель) и особенностями трансакций в интерперсональном взаимодействии, наличием игр как механизмов психологической защиты жизненных сценариев (жизненных планов личности, неосознанных пьес, которые человек проигрывает в течение своей жизни). Один из учеников З. Фрейда Отто Ранк писал: «Психологические теории меняются, как мода, и по необходимости вынуждены меняться, чтобы стать доступными и описать существующий тип человека в его динамической борьбе за выживание и бессмертие». Да, действительно, теории личности возникают, но не сменяют друг друга, а дополняют, высвечивают более ярко те или другие стороны природы личности человека, его сущности, пытаясь глубже проникнуть в закономерности ее функционирования.

История учения о человеке, его личностной природе во всем динамизме взглядов и воззрений на человека еще не написана, но она важна для психотерапевта в формировании у него понимания сущности человека в его повседневной жизни. Мы видим, что психотерапия – это не методики, техники, а нечто большее, куда и входят методики и техники.

Конечно, историю учения о человеке, его личности надо начинать с библейских времен, Гиппократа, Лукреция («О природе вещей»), Гельвеция («Об уме, о человеке»), Декарта («О правилах руководства ума»), Гегеля («Феноменология духа») и других исследователей.

Наша цель в том, чтобы дать материал для раздумий психотерапевту, в формировании у него тенденции вскрытия человека в его сложном многоуровневом, многофакторном, индивидуальном, неповторимом, уникальном в своем роде аспекте, то есть целостно в совокупности всех его проявлений на данном этапе развития.

Все приведенные воззрения ученых на личность, природу человека взяты из реальности, они искренне стремились познать истину такого сложного и универсального явления, как человек во всей его многоликости и многообразии жизненных проявлений, но с разных точек зрения. Психотерапевту важно быть знакомым с этими воззрениями, так как они дадут ему возможность уловить сущее, главное в данном моменте жизненной ситуации пациента.

Приведенные выше взгляды на личность разных авторов преследовали прежде всего цель показать сложность и многогранность вопроса природы и сущности личности. В этом вопросе не следует искать предпочтительные, наиболее идеальные взгляды на личность, так как они отражают ту или иную сторону сущности человека, ту или иную позицию взгляда на человека. Этот раздел не был предназначен для освещения теорий личности, их изучения (для этого есть специально предназначенные монографии), а для общего ощущения сложности сущности личности, для того чтобы иметь в своем пассивном арсенале многогранность взгляда на личность.

Любая их этих теорий взята из реальной жизненной ситуации, в которой оказалась личность на каком-то этапе своего динамического развития, и стечение явлений и обстоятельств высветили те или иные свойства личности, которые наиболее актуальны в этой ситуации.

Важно помнить, что личность настолько сложна, что все эти теории верны и отражают реальность с учетом ситуаций и внутриличностной динамики. Они могут абстрактно противоречить друг другу, но в контексте личности с ее сложностью, многоуровностью, многофакторностью и изменчивостью – нет. Усвоив их как возможные варианты, имея в своем пассивном арсенале, врач, повторяем, может глубже уловить непосредственно свойства личности пациента.

Как считал К. Ясперс «по своей природе человек – существо незавершенное и потому он, именно как человек, не доступен познанию». В данном случае вернее сказать, что человек по своей природе неисчерпаем, бездонный, не застывший, развивающийся. Даже физиологически человек не застывший, неисчерпаем, и об этом говорят спортивные достижения, которые прогрессируют, а тем более психологические, личностные возможности развития в освоении окружающей действительности, использовании их в реальной жизни. Безграничность человека в его делах как фактор безграничности человека.

В то же время К. Ясперс определяет целое как «та незаметная на первый взгляд основа, которая управляет всеми частностями, ограничивает их и определяет пути и характер нашего понимания частностей». Мгновенное целое – «форма, в которой протекает психическая жизнь в данный момент времени». То есть врач в целом и психотерапевт в частности имеет дело с ситуационным целостным, целостным человеком в данной ситуации.

В заключение по данному вопросу К. Ясперс констатирует: «…постижение целостности отдельного человека – это не что иное, как обнаружение связей между всем тем, что нам известно об этом человеке… целостность заключается в идее всеобщей взаимосвязанности познаваемого». Он констатирует, что сумма характерологических качеств есть сущность души, а совокупность психических понятных связей – ее бытия, и теории отражают истинную реальность, причинные связи составляют суть вещей. Только клинический подход учит и дает возможность специалисту в уме сделать относительно всеобщую взаимосвязь познаваемого, учитывать целостность пациента в данной его жизненной ситуации, с которой ему необходимо работать. Клинический метод позволяет в уме синтезировать все характерологические качества с учетом всех связей в целостную функциональную систему. К. Ясперс прав, что полного, всеобщего познания человека нет, так как и абсолютной истины нет, есть относительная, которая стремится приблизиться к абсолютной, и клинический метод идет этим путем, приближаясь к истинному познанию. То есть клинический метод обеспечивает наиболее приближенное понимание человека в его состоянии для наиболее адекватного психотерапевтического воздействия.

Основным методом исследования личности в медицинской практике, как известно, по-прежнему является клинический метод (В. М. Мясищев, В. Е. Рожнов, М. С. Лебединский, Б. Д. Карвасарский, Г. Е. Сухарева, М. Е. Бурно, В. Я. Семке и др.).

По этому поводу С. Я. Рубинштейн говорит: «Само собой разумеется, что в психиатрии, как и в любой области медицины, клинический метод исследования, синтезирующий все объективные данные о больном и о течении его заболевания, является основным методом исследования».

Клинический метод исследования личности целенаправлен: «Клиницист ставит себе проблему, создает гипотезы, меняет условия в процессе своих исследований и, наконец, проверяет каждую отдельную гипотезу реакциями, вызванными беседой. Он является ведущим беседу и одновременно ведомым…» Ж. Пиаже (цит. по В. Г. Норанадзе).

Даже с практической точки зрения нет возможности исследовать всех больных экспериментально-психологическими методиками, так как нагрузка патопсихолога – исследование двух больных в день или 20–25 заключений в месяц (С. Я. Рубинштейн).

Сущности клинического метода, то есть целостного восприятия сложного объекта (человека), не придавалось большого значения в науке как методу. Сейчас вопросы и методы целостного восприятия сложных объектов стали актуальными в научной методологии в связи с появлением компьютерных технологий, методологий, восприятием сложных объектов, явлений, с оценкой общей ситуации.

Медицина с древнейших времен строилась на целостном восприятии такого сложного явления, как человек, на том, что в общенаучном плане только недавно началось изучаться. Важно отметить, что еще в одной сфере деятельности с самого начала был положен принцип целостного восприятия человека – это искусство и художественная литература. Отмечено, что искусство еще теснее, чем наука, связано с процессами непосредственного восприятия. Переводя общеизвестные факты прошлого на современный научный язык, можно сказать, что искусство, по сути дела, – это метод изучения сложных систем, и наука и искусство объединяют, во-первых, предмет изучения (реальный мир, в том числе и человека), во-вторых, творческое начало. Клинический метод, клиника использовала в своем развитии с самого начала свойства человека, развивающие как науку, так и искусство.

В общем плане, в познании окружающей действительности и самого себя человеком наука и искусство дополняют и обогащают друг друга. Недаром Р. Л. Грегори считал восприятие прототипом мышления, а науку «своего рода опосредованным восприятием». Можно с полной уверенностью сказать, что на стыке соприкосновения науки и искусства, а вернее – на заре возникновения науки как феномена и искусства, возник клинический метод. Клинический метод, клиничность обозначают, в первую очередь, восприятие всех проявлений свойств и состояний человека, как соматически, так и психически с учетом социальных факторов. Выделение из этого множества проявлений свойств и явлений существенного, актуального, которое имеет доминирующее значение и которое влияет в первую очередь на состояние человека, даже если это на первый взгляд неочевидно для непосвященного.

В изучении такого сложного объекта, как личность, играет существенную роль структурный подход, то есть изучение структуры (архитектоники), функций составляющих свойства личности, их положения и роль внутри личности, характера связей с целым, характера влияния частей на целое, их соединения в целом. В какой степени свойства целого повторяются в свойствах его отдельных составляющих.

Как при взаимодействии со средой у личности формируются новые свойства (вызов на требование среды и ситуации), так эти свойства интегрируются в целостную личность, ее объединяющий фактор.

Важную роль в формировании такого сложного целостного объекта, как личность, играет свойство внутриличностной гармонии или дисгармонии в патологии. Греческое слово «гармония» (hormonia) значит уравновешенность внутренних составляющих, соразмерность, стройность, соподчиненность, упорядоченность свойств, повторяемость целого в его частях, в их единстве.

Личность – динамическая система и в первую очередь обусловлена динамичностью ее интересов в зависимости от внутреннего состояния и меняющихся ситуаций, статусов, динамичности свойств частей и целостной личности, их взаимовлияния. В восприятии личностных внутренних свойств играет роль вскрытие латентных внутренних свойств, которые в любой момент могут вступить в действие, понимание их структуры и глубинных внутренних связей, взаимосвязей, назначений, причин и следствий.

Процесс понимания личности – это восприятие целостной структуры, где все свойства занимают свои положения и проявления, взаимосвязи, смысловые взаимодействия в данном случае на основе предыдущего опыта, узнаваний, уяснений. Чувствовать целостность – значит, иметь в виду, что человек рожден, учился ходить, говорить, ходить в школу, усваивал культуру микросреды, а в чем-то отрицал, развивался, самоутверждался в своем окружении, решал так или иначе свои проблемы, возникающие на всех этапах развития, приобретал опыт. Его сущность проявлялась и проявляется во внутренних переживаниях, размышлениях, в сформированной у него картине мира, в его восприятии этого мира, проявлениях эмоциональной, интеллектуальной и волевой сферах. Он через них выражает свою сущность, обладает самосознанием, конкуренцией своей сущности, которая существует латентно и проявляется в ситуациях ее актуализации, в гармонии и дисгармонии, в расстройствах, патологии.

Важно, как показывают наблюдения, постоянно помнить и чувствовать, что он живое существо, то есть постоянно чувствующее, переживающее, заботящееся о себе, о своем самочувствии, здоровье, формировании и поддержании себя как человека с определенным самосознанием.

Важно учитывать личность в ситуации, и как результат этого – ситуационная личность, то есть перестроенная своими внутренними составляющими соответственно ситуации, но сохранившая свою самоидентичность в ситуации, это интересы личности в данной ситуации. Ситуационная личность – это позиция личности, ее Я в данной ситуации, ее стратегия и тактика, то есть оппозиции или синергизма, человек весь в ситуации или у него преобладают более высокие тенденции, чем ситуации, и т. д. Клинический метод предполагает изучение личности с ее особенностями, и расстройств в их диалектическом единстве, базирующемся на биологической почве, в взаимосвязи психики и сомы.

Клинический метод, подход формировался еще до нашей эры в процессе изучения сущности человека в его многообразии единства психики и сомы, сущности расстройств, нарушений функций организма, в том числе и в сфере психики человека. В процессе изучения этого единства происходил и происходит анализ взаимосвязей этих факторов, проникновение в глубину сущности связей между расстройствами породило нозологию. Все это составляет клинический подход, и он углубляется и расширяется за счет многих новых способов, методов исследования, асиммилируя их для единой цели – более полного и более углубленного изучения природы и сущности расстройств с целью более успешного лечения, коррекции этих расстройств и болезней. Не надо забывать и тот факт, что многие так называемые психологические методики изучения личности вышли из клинического метода. Так, MMPI и другие тесты явились результатом наблюдения над работой психиатров, записи их вопросов, статистического и иного обобщения их работы.

Общеизвестно, что в познании личности человека следует выделять свойства человека и свойства, особенности восприятия воспринимающего, изучающего, то есть процесс и результат восприятия целостного образа зависит от свойств и особенностей самого объекта восприятия. Способность психотерапевта воспринимать другого человека, его сущности, его проблемы, соотношение сущности человека и проблемы, проблемы через сущность.

Клинический метод предполагает восприятие, узнавание типичного, сомнение в типичности, проверка и перепроверка этого, анализ соотношения признаков с другими типичностями в их варианте атипичности, возможными вариантами, синтез всего полученного материала, допущение возможности случая, еще не известного, расширение возможности случая других категорий, отделение существенного в данном случае от несущественного, допущение вероятности роли несущественного. Синергизм и антагонизм свойств и явлений, и на этой почве при полном синергизме одно, при антагонизме другое, а при наличии того и другого третье.

Поэтому при клиническом подходе имеет главенствующее значение опыт, наблюдение над случаями, взаимоотношение опыта и теории, при котором теория обогащает опыт, делает его более глубоким, разносторонним, дает оттенок вероятного прогнозирования при недостаточности данных, ранних этапах расстройств, а опыт уточняет теорию. Анализ и синтез полученных данных, их соотношения с нозология-ми, их вариантами приближают нас к истине. Здесь важны уровни базисных, исходных знаний, накопленного опыта, то есть видеть случаи, их варианты и инварианты.

Клинический вариант изучения случая Т Н И, где Т – типология личности, Н – нозологии, расстройства и их типологическая сущность и И – индивидуальность, неповторимость личности и случая, хотя предварительно рассматриваются жалобы пациента, свойства расстройств.

Психотерапия, по нашему мнению, прежде всего – наука о человеке, его жизнедеятельности, в том числе и душевных трудностях, страданиях, отклонениях в природе его функционирования (как в рамках нормы – психопрофилактика, так и патологии) и на этой основе его трудности и трудности его окружения и с помощью психотерапевтической деятельности нормализация функционирования человека, устранение или облегчение страданий, трудностей у него и его окружения. Определение чего-то не может полностью отобразить сущность явления, тем более такого, как психотерапия, но все освещают существенное по их понимании.

В. Е. Рожнов определил психотерапию, как «комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе и своему состоянию и окружающей среде», которое носит и педагогический оттенок, потому что сразу указывает психотерапевту, что делать в своей работе. Б. Д. Карвасарский дает определение более лаконичное и академическое: «…психотерапия как система лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного». Оба определения носят лечебный, медицинский уклон.

В. В. Макаров определяет: «Психотерапия – это процесс психологического упорядочивания прошлого, настоящего и будущего, достижение гармонизации с собой и миром в настоящем», что делает упор на гармонизацию развития.

Клиническая психотерапия. Как из стволовых клеток вырастают все органы и ткани, так из клинической психотерапии появляются разные модальности. Брались и берутся одни из сторон клинического, целостного подхода факторы, проявления, абсолютизируются до свойств целостного человека эти отдельные факторы, проявления личности и появляются, таким образом, модальности. То есть, происходит редукция, упрощение человека, его природы, проявлений, сущности. Так же происходит и редукция психотерапевтических воздействий. Например, в гештальттерапии – это проблема фигуры и фона (гештальта), в поведенческой психотерапии проблема условного и операционного подкреплений, в психодрамме – явление катарсиса и формирование других способов поведения, в психоанализе – проблема соотношения оно (либидо в широком смысле этого слова), то есть катексис и контрккатексис, в символодрамме через мотивы проекции, осознание вытесненных комплексов, в психосинтезе – формирование и укрепление объединяющего центра «Я», которое подчиняло и управляло бы всеми сферами человеческой жизни и т. д. Модальности, их развитие играют положительную роль, так как изучают, разрабатывают в тонкостях и глубоко отдельные стороны психической деятельности, отдельные, фрагментарные психотерапевтические механизмы. Так что, модальности вышли из клинической психотерапии, обогатились отдельными тонкостями, глубиной отдельных факторов, проявлений, и могут быть возвращены на свое место в целостное восприятие человека, в целостное воздействие по нормализации его жизнедеятельности.

Бесспорно одно, психотерапия – это всегда помощь, которая носит характер, исходящий из понимания природы человека, его личности, природы расстройств, их сущности. Поэтому разные психотерапевтические школы, исходящие из своих представлений о причинах, природе и механизмах расстройств, имеют свои модели помощи.

Бесспорно, жизнь человека – это изменения и перемены, этапы дезадаптации и адаптации. Естественно, человек изменяется волнообразно и парциально. Есть этапы ригидности в целом, есть этапы изменения в чем-то, но сохранения себя без изменений в чем-то ином, то есть изменения не носят тотальный характер, не захватывают личность в целом. У человека присутствуют этапы зависимости от среды и этапы автономности, он управляем средой и в то же время он влияет на свою среду, управляет ею в какой-то мере, может сменить ее, среда оказывает на него влияние, и он влияет или пытается оказывать влияние на нее.

Вопросы изменения человека, его развитие и константности, их периоды, этапы, тотальность в этих вопросах и парциальность, закономерности этих естественных процессов, к сожалению, недостаточно освещены в литературе, хотя для развития психотерапии имеют важное значение.

Психотерапия – наука о человеке, о целостном человеке (в отличие от психологии, физиологии, биологии и т. д.) в многогранности и единстве его бытия, как о самоорганизующейся и развивающейся живой (чувствующей) единице в физической, душевной и духовной, социальной сферах одновременно, чего ни одна из других дисциплин сделать не может в силу своей специфики, и на этой основе нормализация ее жизни во всех сферах, в частности и в ее сущности в целом. Хочется повторить еще раз, что в кабинете психотерапевта человек един, неделим с его проблемами, расстройствами, и его состояние зависит от общего состояния здоровья, самочувствия, душевных переживаний, самореализации, саморазвития, материальной удовлетворенности, чувства уверенности в безопасности, отношений в микросреде, и все это в динамике, в прогрессивном развитии. Слова С. Л. Рубинштейна верны, как никогда, когда он говорит о том, что личность целиком не входит в психологию и не может быть предметом изучения только психологии.

Личность, человеческий индивид, как результат социально-психологического и биологического единства в своем обособлении, имеющий свое развитие и функционирование, направленное на полноценную, приемлемую для него жизнедеятельность, развивающийся под влиянием контакта, взаимодействия своего внутреннего мира и среды. Человек формирует свои цели, задачи, смысл своего существования в своем внутреннем мире и среде, осваивает природу в своих целях и создает культуру своей среды, проявляет единство, неповторимость и в достаточной степени общность с окружающей микросредой, обществом в целом для совместной жизнедеятельности. Он формирует с помощью механизмов самосознания свою сущность и защищает ее с помощью механизмов психологической защиты.

На базе клиники, клинического подхода развилась психотерапия за рубежом и у нас. Повторяем, так же, как MMPI и другие тесты явились результатом наблюдения над работой психиатров, статистического и иного обобщения их работы, так и все «неклинические» психотерапевтические методики в большей или меньшей степени вышли из клинической психотерапии.

Многие психотерапевты, работая в клинике, в силу тех или иных причин начали придавать большое значение каким-то отдельным факторам, присутствующим в общей клинической картине или вскрываемым в процессе проводимой психотерапевтической работы, развивали их до отдельных методик, направлений в психотерапии. Так, например, К. Роджерс создал свои «помогающие отношения», которые многим психотерапевтам даны от природы и они говорят: «А разве может быть иначе в подавляющем большинстве случаев в процессе проведения психотерапии, разве другие отношения возможны». Эти факторы проявляются и в других сферах человеческой деятельности. Так, К. С. Станиславский, будучи второсигнальным, мыслительным типом с вечными сомнениями (психастеник), попав в театральную среду, в силу личностных особенностей трудно входил в роль и внутренне был вынужден создать свою театральную школу. По таким или иным аналогиям, очевидно, создавались многие психотерапевтические школы, то есть компенсаторно или по пути личностного роста и развития.

У нас в стране в целом развивалась клиническая психотерапия, хотя в публикациях в некоторых случаях и были цитаты и высказывания идеологического характера, но в целом она развивалась сообразно клинической картине болезни или расстройства и носила лечебный характер. В этом ее непреходящая ценность и актуальность в настоящем и будущем.

Да, важно изучение в наше время вопроса агрессии в целом, разработка механизмов ее возникновения (фрустрационная, наученная и т. д.), но важно идти дальше и устанавливать, у кого они проявляется, в рамках каких расстройств и ситуаций (незнакомая ситуация, некомпетентность в ней; у фрустрированного человека, который в преморбиде был в рамках нормы; у человека уже с невротическими расстройствами или реактивным состоянием; у психопатической личности; у душевнобольного человека, у человека с органическим поражением ЦНС и т. д.).

Случившийся разрыв в развитии психотерапии в нашей стране носит искусственный, кажущийся характер. Психотерапия в реальности развивается плавно, исходя из наличного этапа развития, ускоряя или замедляя свое развитие в целом, и в отдельных странах в частности. Так, психоанализ был порожден гипнозом, его феноменами. В то же время своеобразный «экстремизм» классического психоанализа породил многие школы, которые компенсировали его «односторонность» взгляда на сущность человека. С. И. Косторум считал, что появление рациональной психотерапии, работы П. Дюбуа и Э. Дежерина, явились результатом желания компенсировать односторонность гипнотерапии путем воздействия на интеллектуальную сферу с целью перестройки личности пациента. Когнитивная психотерапия как трансформация рациональной психотерапии – направление, которое придерживается мнения, что образ мышления, стиль восприятия окружающей действительности определяют настроение, самочувствие человека (а не наоборот). Нейролингвистическое программирование (НЛП) зиждется на феноменах самовнушения, внушения, принципах построения лечебных внушений в гипнозе, условных рефлексах и т. д. Гештальт-терапия базируется на таких понятиях как «доминанта», «установка», «напряженность поля», на феноменах неоконченных действий. Терапевтические сообщества напоминают нам до боли знакомые принципы А. С. Макаренко. Так что привнесенные западные техники, методики для отечественных клинических психотерапевтов не являются чем-то инородным, так как фрагменты их присутствовали в их повседневной работе, оттуда они и вышли (представив их выпукло, формализовав, придав им форму отдельных направлений). Если на таком генетическом уровне посмотреть на них, понять их терапевтические механизмы, проанализировав свою практическую работу, то тогда они легко усваиваются, утилизируются в практическое применение.

Особым, вторым потоком (исключая упомянутые выше клинические психотерапевты) идут «психотерапевты новой волны», усвоившие и имеющие в своем арсенале одну или несколько только западных техник и методик. Как справедливо отмечено в литературе, механическое перенесение западных подходов в наши условия привело к некоторому разочарованию в их эффективности (В. В. Макаров). Это действительно так и обусловлено тем, что:

1. У данной группы психотерапевтов нет четкого представления о механизмах целебного воздействия техник, методик, их точки приложения.

2. Развивающаяся своеобразная вера, фанатизм в возможности данной техники или методики, исключая другие пути воздействия, и ставятся задачи, превышающие их возможности, не всегда учитывающие особенности данного клинического случая.

3. На Западе эти техники, методики применяются на стадиях первичных реакций на психотравму, так как там обращаемость к психотерапевту на второй, третий день, то есть до появления стойких расстройств (на донозологической стадии по МКБ-9). У нас их, как правило, применяют уже на стадии сформированных стойких расстройств.

Трудности в становлении врача как психотерапевта в том, что он недостаточно усваивает общие тенденции развития психотерапии, ему чаще преподаются разрозненные отдельные методики, тогда как справедливо, что обучение специалиста в данной ситуации должно носить ориентирующий характер, дающий врачу возможность ориентироваться в многочисленных методиках, школах и литературе о них.

Прошли времена, когда психотерапия противопоставлялась другим методам лечения. Наоборот, сейчас все видят эффект взаимопотенцирования психотерапии и других методов лечения. Был этап в развитии психотерапии ортодоксального отношения к методикам, утверждение какой-то одной методики и отрицание других. Это позволяло некоторым ученым выражать скепсис по отношению к состоянию дел в психотерапии (гипнолог говорит: «Закрой глаза, и ты будешь здоров»; сторонник рациональной психотерапии: «Открой глаза, и ты будешь здоров»; психоаналитик: «Полюби меня, и ты будешь здоров»).

Наличие на данном этапе развития психотерапии еще большего множества психотерапевтических школ, направлений, методик, техник можно приветствовать только при некоторых условиях.

Во-первых, психотерапия – это не просто набор методик. Объектом и фундаментом психотерапии как науки является личность. Именно понимание сложности и многогранности предмета, объекта психотерапии, то есть личности, дает уважение к этому множеству школ, направлений, методик и техник. Нужно учитывать, что до сих пор нет общепринятого определения личности, которое охватило бы всю совокупность свойств человека, его глубину и многообразие, удовлетворяло бы психотерапевтов во всех случаях практической работы, высвечивало бы мишени психотерапевтического воздействия, показывало бы ширину и глубину расстройств функционирования личности на социально-психологическом уровне и органном физиолого-биохимическом реагировании и высвечивало бы возможные предположительные особенности психотравмы и характер реагирования как в рамках нормы, так и патогенные.

Многообразие ситуаций, неповторимость личностного развития, и в том числе типизация на определенном уровне, совпадение этих многообразий, их частота повторений высвечивают те или иные грани многообразия жизнедеятельности человека, его реагирования. Все это содействовало и будет содействовать формированию многочисленных подходов к личности человека, путей решения его проблем как в «нормальном», так и в «патологическом» состояниях.

Вторым условием является четкое понимание терапевтических механизмов каждой из методик, тех задач, которые каждая из них наилучшим образом решает, учет терапевтических концепций, временных возможностей психотерапевта, его профессиональных навыков, культуральных особенностей больного и его среды.

В-третьих, (что в литературе не отражено, но имеет большое значение для практической работы), это – путь, направления, этапы, психотерапевтическая тактика процесса «превращения» больного в здорового.

Как показал анализ работы психотерапевтов, сейчас психотерапия работает в большей степени на уровне сопричастия психотерапевта с пациентом, его волнениями, беспокойствиями, расстройствами. Именно эффект сопричастия, прикосновения к беде другого человека играет сейчас ведущую роль в механизме психотерапевтического воздействия, то есть разделить с ним его переживания, дать возможность пациенту найти не только сочувствующего, созвучного ему, но и единомышленника в этом вопросе. Пациент действительно от такого контакта испытывает облегчение своего состояния. Поэтому и роль психотерапевта занимает сейчас доминирующее, подавляющее значение в психотерапевтическом процессе, но при этом упускаются, затушевываются другие составляющие процесса психотерапии. Не снижая роли психотерапевта важно разрабатывать, внедрять и увеличивать удельный вес, значение в лечебном процессе технологии, конкретное содержание превращения пациента в здорового при острых заболеваниях или состоянии компенсации, относительно здорового при хронических заболеваниях. Ведь наука начинается там, где есть возможность повторения, а не уникальность исполнителя, трудности исполнения повторяемости. Отсутствие в психотерапевтической работе такой целенаправленной деятельности психотерапевтов в какой-то степени низводит психотерапию только к духовной деятельности, к работе «духовника» на его уровне. Ведь психотерапевт должен работать не только на духовном уровне (священник делает это намного лучше, пациент и ждет от него этого), но и на уровне специалиста – осуществление технологии превращения больного в здорового, конкретного содержания этого психотерапевтического процесса. Сопричастность, хороший контакт психотерапевта с пациентом повышает эффективность реализации этой технологии. Психотерапия будет развиваться за счет увеличения удельного веса технологии психотерапевтического процесса, разработки ее конкретного содержания, уменьшения роли субъективного характера. Пациент для психотерапевта должен проходить по этой технологии, а для психотерапевта пациент хочет ее пройти, чтобы быть здоровым.

Этот путь имеет общие закономерности, задачи, и этапы, и понимания этих закономерностей необходимо. Поэтому важно на данном этапе развития психотерапии (когда оно шло только путем разработок новых методик, техник, направлений) переключить внимание как в теоретическом, так и в практическом аспектах на «технологию» психотерапевтического процесса и этапы «превращения» больного в здорового или достижения стойкой ремиссии.

Психотерапевтическую «технологию» и тактику нельзя формализировать как «техническую» технологию, даже как хирургическую. Каждый психотерапевт индивидуален, неповторим и для себя и для больного является «своей особенностью». Но психотерапевт, чтобы иметь право использовать свою индивидуальность, свой особый творческий путь, должен не только знать механизмы психотерапевтического воздействия основных школ и направлений, но и иметь (и это важно) в своих профессиональных представлениях общие закономерности, этапы тактики превращения больного в здорового. Выработать у себя особый «психотерапевтический здравый смысл» является основой этой цели. Такой подтекст дает возможность психотерапевту реализовать свою творческую индивидуальность в работе, придерживаясь терапевтической целесообразности.

До настоящего времени психотерапия развивалась за счет расширения количества методик, техник, направлений в поисках наиболее эффективной, что способствовало одностороннему более глубокому познанию природы человека, а в совокупности – его многогранности. Делалась попытка повышения эффективности путем интеграции методик, то есть интегративной психотерапии, которая строится на концептуальных тезисах различных теоретических систем психотерапии.

Наш подход предполагает не синтез различных методов психотерапии с целью более полного, тотального воздействия на больного, а опирается на закономерности процесса превращения больного в здорового, технологию этого процесса, его конкретное содержание. По аналогии, например, в строительстве есть много видов кладки кирпича, но все дело в том, что архитектор хочет строить, какое здание, какую технологию выбирает. Так же в психотерапии процесс восстановления нормального функционирования психики и сомы в их единстве, особых взаимосвязях, с учетом природы и сущности расстройств, то есть процесс превращения человека с расстройствами в здорового, учет этапности этого процесса, конкретное содержание психотерапевтической работы в этом процессе. Те или иные методики применяются в зависимости от этапа психотерапевтического процесса, его задач, временных возможностей и их затрат, культуральных и личностных особенностей больных.

Надежды найти особую, совершенную, «абсолютную» психотерапевтическую методику нет и быть не может, иначе произошло бы порабощение человека, и его природа, сущность позаботилась об этом. Так что будущий этап развития психотерапии – исследование, усовершенствование процесса превращения человека с расстройствами в здорового, этапов этого процесса и конкретного содержания этой работы.

Важно также подчеркнуть, что психотерапия проводится на уровне обыденного сознания, так как в некоторых ситуациях люди часто стремятся «жить в кабинете психотерапевта» на уровне интеллектуальной сферы, а не реальной жизни, своих реальных действий и поступков, и это надо учитывать в построении психотерапевтической тактики. Выражение «О как печально, что истина так проста» имеет отношение и к психотерапии. Поэтому важно не усложнять, интеллектуализировать ее, а вскрывать глубинные корни, составляющие этих простых истин.

Как показал наш опыт, психотерапевтическую технологию превращения больного в здорового целесообразно осуществлять комплексно, воздействовать на больного в бодрствующем состоянии и в гипнотическом, то есть, как сейчас говорят, в трансовом. Наши исследования эффективности воздействия на больного с целью изменить параметры определенной школы MMPI по сравнению с исходными до воздействия показали, что наименее эффективно воздействие и по степени и по длительности сохранения этих изменений при работе с больным лишь только в бодрствующем состоянии. Более выражена степень воздействия при воздействии в гипнотическом состоянии, но наиболее при сочетании работы с больным в бодрствующем состоянии и закрепление всего этого в гипнотическом. Работая с больным в бодрствующем состоянии, пытаться, чтобы он сознательно, исходя из своей сущности, а не ситуационного состояния, перерабатывал наше воздействие, принял бы его не только к сведению, но и внутренне усвоил его, сознательно не только смирился с чем-то новым, необходимым, но и стал его сторонником. В гипнотическом состоянии закрепить все это, то есть воздействовать прямо на бессознательную сферу. Вторым моментом является перестройка восприятия микросреды под таким углом, чтобы эти восприятия поддерживали изменения и не возвращали к старому.

В клинической психотерапии кроме технологии процесса превращения больного в здорового, комплексного воздействия идет еще и третий процесс – воздействия на уровне психотерапевтического процесса:


Н Т И.


При этом: первый уровень – нозис (Н), то есть решение тех целей психотерапевтического процесса, которые решаются в рамках сущности нозологии, общие для всех больных с данной нозологией; второй уровень – личностно-типологический (Т), то есть адаптация психотерапевтического процесса к личностным особенностям с их учетом; третий уровень – индивидуальный (И), то есть учет неповторимости, индивидуальности каждого человека и особенностей расстройств данного индивида.

Клинический подход – это не статика, а динамика, то есть оценка состояния пациента в динамике, и на этом основании построение и коррекция лечебного процесса с целью достижения нужного в данном случае результата.

В психотерапевтической литературе не уделяется должного внимания материальному субстрату, на котором разыгрываются психические процессы, не поднимается вопрос соотношения материального и идеального, степень зависимости идеального от материального. Еще математик Пифагор за несколько столетий до нашей эры высказал свое суждение о том, что мозг является местом средоточения психической деятельности. Аристотель средоточением психической деятельности, то есть жизни человека, считал сердце. Оба они по-своему правы, потому что сердце является средоточением психической деятельности виртуально, а мозг – материально. В то же время в литературе психическая деятельность освещается как виртуальные процессы, существующие сами по себе. Данные исследований, приводимых в сугубо медицинской литературе, показывают, что вес мозга человека составляет 2 % от веса всего тела (1500 г), но кровоток в мозгу составляет 15–17 % от всего кровотока в организме. На функционирование мозга затрачивается 20 % кислорода и 25 % глюкозы от потребления всем организмом. Мозг из кровотока утилизирует 50 % кислорода и 10 % глюкозы. То есть мозговая деятельность обеспечивается высокими энергетическими затратами, высоким уровнем метаболизма.

Психогении, то есть неврозы, реактивные состояния, постстрессовые расстройства, декомпенсации личностных расстройств возникают вследствие интенсивности, личной значимости и длительности истощаемого воздействия на ЦНС в целом и на нейрон, и он в истощенном состоянии не справляется с обеспечением протекания психических процессов и происходит формирование расстройств. Поэтому наряду с проведением психотерапии важно укреплять нейроны, их энергетические возможности, что будет способствовать повышению стрессоустойчивости человека, создавать почву для успешности психотерапии, так как в конечном итоге результат психотерапевтического воздействия обеспечивается и закрепляется функциональным состоянием нейронов. Важно и необходимо включать в психотерапевтический процесс и общеукрепляющее лечение, чему не уделяется внимание в психотерапевтической литературе последних лет.

У многих людей возникают психологические проблемы из-за нарушения процесса научения, процесса развития в положительном направлении, и одной из целей психотерапии является восстановление этих процессов. Особенно это актуально при наличии пограничной патологии (неврозы, реактивные состояния, расстройства личности, зависимости). Поднять с больными вопрос положительного развития как непременного атрибута жизни. Поставить им вопрос о том, куда они идут в своей жизни, в какую сторону развиваются, какие новые свойства, способности, умения, процессы формируются в процессе их жизнедеятельности. Происходит ли становление, формирование внутренних чувств состояния психической стабильности, устойчивости как предпосылок адекватного, положительного целенаправленного развития. Важен фактор формирования правильной претензии к своему состоянию, самочувствию, учитывая особенности и потенциал функционирования сомы и психики, процесс и характер адаптации к естественной жизни.

В процессе жизни идут два процесса, часто сочетаясь. Первый – функционирование, то есть применение уже существующих навыков, способностей, ресурсных состояний психической деятельности. Второй – становление качественно новых, формирование ранее не имеющихся свойств и приемов душевной жизни, переход функционирования психики на новый уровень, то есть того, что способствует развитию целесообразности в жизни (выживанию, самосохранению, самоутверждению в общечеловеческом смысле, повышению своего статуса как человека с определенными душевными качествами), в противоположность негативному развитию, приобретению навыков.

Развитие себя через положительное подражание другим людям, подражая их стремлению к развитию, к прогрессу, и закалять себя к испытаниям, которые могут встретиться в жизни, умению разрешать противоречия в пользу стабильности, положительному самоутверждению в жизни в целом, а не сиюминутно, ситуационно.

Способствовать возникновению идей, мыслей, представлений, возможностей, навыков изживать, справляться со страстями, желаниями, которые приводят к неадекватному, отрицательному пути развития и дезадаптации. Эгоизм – это удовлетворение каких-то страстей, желаний сиюминутного характера, болезненного самолюбия и, в конечном итоге, во вред себе в общечеловеческом плане.

О психотерапевте, его качествах, свойствах существует огромная литература (В. М. Бехтерев, К. И. Платонов, В. Н. Мясищев, В. Е. Рожнов, И. С. Сумбаев, И. З. Вельвовский, Н. В. Иванов, П. Д. Карвасорский, Д. В. Панков, В. Я. Семке, В. В. Макаров, М. Е. Бурно, А. Б. Хавин, В. П. Колосов, Ю. Л. Понровский, Ю. В. Мельников, А. С. Слуцкий, Н. Н. Свидро, Б. Е. Егоров и др.). Хочется только упомянуть некоторые емкие и актуальные высказывания по этому вопросу К. Ясперса. Он главным видит в психотерапевте сочетание высокой мудрости, непоколебимой доброты и неискоренимой надежды. По его словам, важно психотерапевту выработать у себя противоядие к презрительному отношению к людям (цинизм), так как нередко пациенту психотерапевтов, своими поступками могут вызвать эти чувства, и психотерапевт может защититься только своей фундаментальной позицией – стремление оказать помощь человеку как таковому. Необходимо обладать жизненным и практическим опытом, определенным объемом медицинских знаний, интенсивной духовной работой, самодисциплиной, опытом познания мира и людей. К. Ясперс подчеркивал, что врач и пациент часто вступают в борьбу друг с другом. В одних случаях это борьба за превосходство, в других – за достижение большой ясности.

До настоящего времени личностный фактор психотерапевтом играл центральную роль. Такая позиция в психотерапии и остается, но необходимо делать все больше акцент на технологию психотерапевтического процесса, его содержательной стороны – превращения больного в здорового и в состояние компенсации при хронических заболеваниях. Необходима в первую очередь готовность больного пройти этот путь, осознание потребности этого в его случае, настрой и формирование способности меняться, становиться другим, здоровым, то есть подвергнуться психотерапевтическому воздействию, трансформироваться в человека с другими свойствами и требуемого характера, изменяться в чем-то.

Важно менять имидж психотерапии, то есть не просто оказание помощи, облегчение страданий, хотя это и делается на начальном периоде психотерапевтического процесса, психотерапевтической технологии, но это не ее главная цель. Необходим настрой на свои изменения, личностный рост на фоне редукции расстройств. Сперва обговаривание с пациентом этого процесса, настрой на него, самовоображение и самопредставление этого процесса своего изменения под руководством психотерапевта. Выполнение этого адаптационного процесса в состоянии аутогенного погружения, техники НЛП, закрепление всего этого в гипнотическом состоянии.

По поводу личного анализа и личного тренинга, что является необходимым атрибутом для западных психотерапевтов, можно сказать, что он начинает внедряться у нас, стоит на повестке дня для наших психотерапевтов. Естественно, личный анализ и тренинги важны в арсенале психотерапевта, так как дают ему возможность почувствовать эти процессы психотерапии на себе, дают опыт и представления о том, что происходит с их пациентами (осознание себя, своих свойств, движущих сил, заставляющих человека поступать так, а не иначе, отстаивать что-то, какие-то ценности, видеть свое достоинство в тех или иных проявления, а также, что значит отказываться от каких-то своих атрибутов жизни, ценностей, представлений и меняться, менять свои представления о ценностях, значимостях и атрибутах жизни, механизмах психологической защиты, сопротивление психотерапевтическим воздействия).

Проведение глубинного личностного анализа не редко способствует своеобразной стигматизации, типизации, шаблонизации, возникновению сопротивления другому, которого не было в процессе его анализа.

Так, К. Ясперс цитирует высказывание Кунца: «Случайно ли, что только «непроанализированному» Фрейду удается время от времени преодолевать горизонты психоанализа, и тогда как никто из его «проанализированных» последователей так и не сумел осуществить ничего подобного».

Важно личный анализ психотерапевта, тренинги не абсолютизировать и относиться к ним диалектически, ведь проходить самому и делать, проводить это у других не одно и то же, не идентичные процессы, разные позиции видения психотерапевтической технологии. На это нужно нацеливать психотерапевтов при их подготовке как специалистов.

Необходимо помнить в своей терапевтической работе, что есть расстройства, где первичную, главенствующую роль играют нарушения биологического уровня, а не психологического, то есть психологические нарушения вследствие биохимических поломок, и повлиять на них, изменить их психотерапевтически в начале лечения сложно. В данных случаях необходимо произвести сперва сдвиг на биологическом, а в дальнейшем присоединить психотерапевтический уровень. Так что на первом уровне работы в таких случаях не анализировать, не разбирать на психическом уровне, а диагностировать расстройства сами по себе. Избегать биологизации и психологизации, а видеть диалектическую взаимосвязь и понимать, что есть явления психического характера, на которые нельзя повлиять биологическими методами лечения и есть расстройства биологического уровня, на которые так просто повлиять психотерапевтически нельзя. Переоценка психотерапии, психотерапевтических методик, их возможностей, только вредить, дискредитирует психотерапию.

Реалистическое, сдержанное отношение к биологическим методам лечения приносит реальный успех лечению соматических заболеваний, но в то же время упускаются психический фактор, психическая среда человека, личностная реакция на болезнь. Все же соматологи больше уделяют внимание психическим факторам, расстройствам при соматических заболеваниях, чем психотерапевты биологическим нарушениям, которые проявляются на психическом уровне.

Еще раз подчеркиваем необходимость не допускать трансфер личного анализа, перенос его на пациентов, осторожно включать в психотерапевтический процесс. Важно знать и всегда помнить, что это твой анализ, твой опыт, а пациенты – люди другие, другие типы личности, другой опыт, другая специфика нарушения, другой контекст жизненной ситуации пациентов.

Мы не должны забывать, пренебрегать медицинским опытом подготовки специалистов, то есть знать психопатологию, нозологию, клинические типы личности, клинические демонстрации, разборы. Большим подспорьем в приобретении психотерапевтических знаний являются образные клинические описания, которые дают возможность представить, прочувствовать природу нарушений, процесса психотерапевтических технологий, внутренние механизмы изменений у пациентов при психотерапевтических изменениях.

Глава 1. Психогении и расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

1. Психогении

Понятие психогении обозначает класс расстройств, обусловленных возникновением, наличием личностно значимых психотравм. В класс психогений входят неврозы, реактивные состояния. Важно учитывать тот факт, что психические травмы приводят к состоянию декомпенсации при расстройствах личности и поведения у взрослых (психопатии), утяжеляют форму течения многих заболеваний, а при ремиссиях часто приводят к рецидиву многих заболеваний, в том числе и соматических.

Психическая травма, как своеобразный психический феномен, недостаточно разработана (Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова, 1974 г.). Одно и то же «событие» в жизни одного человека не является психической травмой, которая вызывала бы переживания патологической степени выраженности, а у другого является. Все зависит от того, с чем человек себя идентифицирует, что входит в его структуру Я, через какие явления, события он выражает свою сущность, также от силы его Я, умения дистанцировать это Я от патогенных воздействий, расширять эти переживания до понимания таких же переживаний многих людей и проявлений этих психогений в обществе.

Психогенность, то есть способность вызывать психогении, того или иного явления, зависит от микросреды – реакция престижной группы, дух соперничества, ситуационно актуализиция каких-то сторон жизни, качеств, степень признания микросредой каких-то свойств, качеств человека.

В клинической картине реактивных состояний психическая травма звучит в жалобах больных, в их переживаниях, которые лежат на поверхности (катастрофы, потеря близких, оскорбления, унижения и тому подобное).

В клинической картине неврозов при наличии невротических расстройств (астенический, обсессивно-фобический синдромы, истерические моносимптомы) психическая травма не осознается вовсе или осознается, но не соотносится с невротическими расстройствами напрямую. В некоторых случаях при уточнениях может больным признаваться существование и проблемы психотравмирующей ситуации, но в жалобах звучат расстройства, озабоченность ими.

2. Психотерапия неврозов, общие вопросы, закономерности психотерапевтического процесса

С тех пор как W. Gullen в 1776 г. ввел термин «невроз», его рамки клинических проявлений расширялись, суживались или вообще его существование пытались отрицать как самостоятельную форму заболевания, но понятие «невроз» продолжает существовать и его актуальность только возрастает.

Диагноз «невроз» в конечной ситуации будет существовать пока существует человек, так как это расстройство вскрывает сущность человека, его природу и в какой-то мере способствует жизни человека в трудных, психотравмирующих условиях, а не дань исторической традиции, как трактуют некоторые авторы. Тенденция редукции, упрощения наблюдается и в клинике пограничной психиатрии. Унифицирование через редукцию, к сожалению, упрощает клинические тонкости, играющие важную роль в построении терапевтической программы.

Невроз – специфическая форма существования для данного человека с учетом его индивидуально-личностных особенностей, в психотравмирующей обстановке, с возникновением невротических расстройств, носящих психогенную причинность, функциональный, обратимый характер как компенсация за смягчение или ситуационное снятие патогенного воздействия психотравмирующего фактора. Подчеркиваем, невроз – вынужденный способ существования человека в трудной, почти непереносимой психотравмирующей для него обстановке, то есть своеобразный способ компенсации.

В силу травматизации, ее выраженной значимости для человека порождается аффект, который непереносим и вытесняется. Вытесненный аффект создает своеобразную почву для своего уравновешивания путем формирования расстройств как эквивалента компенсации этих аффективных состояний, их уравновешивания.

Вытеснение аффекта, подавление – это не психоанализ в прямом смысле слова, это факты природы, встречающиеся при этих расстройствах, а вскрытие этих фактов более выпукло сделано в рамках психоанализа. Клиника, клинический подход исходят из учета природы и сущности расстройств, беря из всех дисциплин то, что вскрывает сущность человека и расстройств. Нельзя смотреть на клинический случай сквозь очки определенной школы, направления – это ограничивает рамки целостного видения случая, а следует изучать и учитывать сущность расстройств, исходя из их природы.

И. И. Сергеев подчеркивает, что один из постулатов лечения неврозов – это ведущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психофармакологии[1].

Исходя из клинической сущности природы невроза построена наша технология лечения, ее этапы, конкретное содержание психотерапевтического процесса.

Во вступившей в действие МКБ-10 имеется большой раздел расстройств (F-4) «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Для психотерапевтов важно учитывать, что во введении к МКБ-10 указывается: «В этом разделе находится большинство расстройств, рассматривающихся в качестве неврозов теми, кто использует эти понятия, за исключением депрессивного невроза и классифицированных в последующих разделах других невротичесских расстройств». Хотя традиционной дифференциации между неврозами и психозами в МКБ-10 нет, но симптомы невротического регистра могут встречаться не только в чистом виде (т. е. невроза в МКБ-9), но и при шизотипических расстройствах, расстройствах зрелой личности и поведения у взрослых (МКБ-10), сочетаться с органическими заболеваниями (F-0), то есть необходимо наряду с невротическими расстройствами в ряде случаев констатировать и расстройство по другим рубрикам. По этому поводу во введении к МКБ-10 констатируется: «Клиницистам рекомендуется следовать общему принципу кодирования стольких диагнозов, сколько необходимо для того, чтобы отразить клиническую картину». Важно отметить, что вместо психогенных (МКБ-9) рекомендовано говорить о психологических причинах (МКБ-10).

В предисловии к МКБ-10 констатируется: «Следует подчеркнуть, что МКБ-10 предназначена прежде всего для статистических целей (большое значение при работе над ней придавалось достижению высокой воспроизводимости в диагностических оценках разными клиницистами), и она не должна подменять собой концептуальные классификации, сохраняющие свое значение для психиатрической науки и практики». Поэтому важно наряду с введением МКБ-10 разрабатывать психотерапевтические тактики, новые подходы в лечении неврозов. В то же время при переходе на МКБ-10 важно помнить, что при изменении названий заболеваний, расстройств природа и сущность их не меняется и невротические расстройства, расстройства личности и поведения у взрослых «унаследовали» все свойства неврозов, невротических реакций, реактивных состояний, психопатий.

Люди, страдающие неврозами, расстройствами личности и поведения у взрослых, субдепрессиями и депрессиями, тропны посещать всевозможные психологические тренинги, тогда как часто основой их проблем являются выше названные расстройства. Тренинги в какой-то мере могут оказаться полезными при условии предварительного психотерапевтического лечения этих расстройств, а не отвлекающим действием или терапией занятостью. Не редко не леченные неврозы и другие расстройства переходят в невротическое развитие личности, невротический стиль жизни, и смыслом жизни таких людей становится постоянное решение невротических проблем по поводу душевных терзаний, страданий. То есть, стремление к несовместимым явлениям жизни (стремление к браку и личностная свобода, владение чем-то и быть от этого не зависимым, хотя «чем ты владеешь, то тобой владеет», не нести ответственности, боязнь продешевить в жизни, не нужное соперничество и т. д.).

Подчеркиваем, что лечение невротических расстройств психотерапевт должен дешифровать для себя как психотерапевтическую тактику «превращения» больного в здорового. При этом необходимо иметь четкое представление конкретного содержания этой психотерапевтической работы, ее этапности, цели и задачи на каждом этапе и механизмы реализации этой тактики в зависимости от временных возможностей, от культуральных и личностных особенностей больного, его личностных предрасположенностей и предпочтений.

Наш опыт работы в рамках клинической психотерапии показал целесообразность и обоснованность выделения следующих этапов этой работы, которые ведут больного к выздоровлению:

1. Лечение астенического синдрома, который в той или иной форме и степени присутствует при любой форме невротических расстройств. Астенический компонент в клинической картине невротических расстройств надо учитывать при более тонкой, дифференцированной психотерапевтической тактике. Варианты течения астенического синдрома (гипостенический и гиперстенический) отражают функциональное состояние нервной системы, и их учет в терапии немаловажен, хотя его гиперстенический вариант может шифроваться рубрикой тревожных расстройств. Поэтому важно проводить нормализацию психосоматического статуса, подготовку к дальнейшему, более плодотворному восприятию больным проводимой психотерапевтической работы. В данном случае проводятся удлиненные сеансы гипнотерапии по В. Е. Рожнову с соответствующими внушениями нормализации жизненного тонуса, глубинного внутреннего спокойствия, уравновешенности, хорошего самочувствия, внимания, памяти, внутренней готовности к любому виду деятельности, предрасположенности и положительным эмоциям. Также полезна в этом плане аутогенная тренировка, другие психотерапевтические методики, восстанавливающие ресурсный потенциал организма. Те же цели преследует и медитация на дыхании в психосинтезе и тренировка процесса сознавания в гештальттерапии. Здесь важно и общеукрепляющее медикаментозное лечение.

2. Достижение адекватного осознания своих расстройств («болезни»), то есть коррекция типа реакции человека на свои расстройства. Обычно у пациентов с невротическими расстройствами повышенная реакция на них, их гиперболизация, ситуационно обусловленная актуализация, отсутствие адекватного понимания их функциональности и обратимости. Важно на этом этапе психотерапии провести коррекцию внутренней картины болезни (расстройств) в сторону ее адекватности с пониманием уровня расстройств (количественный, функциональный, обратимый), типичность случая, отсутствие особой исключительности. На этом этапе следует проводить разъяснительную, рациональную психотерапию, и ее сегодняшнее видоизменение – когнитивную психотерапию. Можно использовать методики изменения убеждения, визуально-кинестетическую диссоциацию из нейролингвистического программирования.

3. Особенность невротических расстройств (F-4 в МКБ-10), которые в МКБ-9 обозначены как неврозы, в том, что в клинической картине не звучит психотравма, она не предъявляется пациентами в жалобах, пациенты ее не осознают, так как вытеснена из сознания, но даже если и осознают, то не соотносят ее с расстройствами, не осознают их причинности. Поэтому важно вскрытие и осознание больным этой психотравмы как причины расстройств, осознание этого соотношения, связи между психотравмой и болезненной симптоматикой необходимо. Переработка этой психотравмы без ее вытеснения, «ухода» от нее, меняясь в чем-то, преобразовывая себя, меняя свое «Я», адаптируя себя к новым обстоятельствам, которые породила психотравма. Естественно, важно учитывать специфику психотравмы при каждом виде расстройств (неврозов), природу и общие принципы психотравмы во взаимоотношении сознания и бессознательного, разработанного в нашей отечественной психотерапии (В. Н. Мясищев, В. Е. Рожнов).

4. Дезактуализация психической травмы и конфликта в целом с дальнейшей потерей внимания к ним, снятие актуальности и насущности в сфере, соответствующей конфликту, своеобразное успокоение (путем аналогии данного конфликта, его типичности, а не единичности). Малоценность этих переживаний по сравнению с жизнью в целом, с тем, что у человека имеется в арсенале душевных переживаний. Идентификация конфликта больного с конфликтами такого рода у известных людей, литературных героев, типы разрешения данного вида конфликта у них. Рассмотрение конфликта под углом отношений «Я» и «Я» в психотравмирующей ситуации. «Я» в конфликте, как это выглядит со стороны. Адекватность, солидность, человечность, гуманность, проявляемые в данной конфликтной ситуации, даже снисходительность к другим людям, со всеми их слабостями. Осознание переживаемости момента психотравмы – другие люди переживали эту психотравму, конфликты, а теперь и на мою долю выпало это переживание. Разбор с больным судьбы его переживаний в перспективе выхода из этой психотравмы. Как больной видит свое «Я», перенесшее эти переживания, как он стал более опытным, закаленным, обогащенным определенной гаммой переживаний, их естественностью для него. Понимание сущности жизни, того, что более ценное, а что во времени становится менее актуальным, малоценным и т. д.

В этом случае не только действенны аналогии, сопоставления с тем, что раньше очень беспокоило, волновало, а со временем эти переживания кажутся смешными. Соответствующие внушения в гипнотическом состоянии, самовнушения в состоянии аутогенной погруженности, взмах, взрыв, визуально-кинестетическая диссоциация в рамках нейролингвистического программирования, разотождествление из психосинтеза.

5. Психотерапевтическая тактика, направленная на редукцию, обратное развитие невротических расстройств (симптомов и синдромов). Еще в недавнем прошлом вся тактика лечения невротических расстройств (неврозов) сводилась только к этой тактике, что не обеспечивало стойкий ее характер. В настоящее время также есть угроза к возвращению такого положения дел, если психотерапевт работает в рамках какой-то одной психотерапевтической методики, например, нейролингвистического программирования, бихевиоризма, психосинтеза и т. д., а не исходит из учения о неврозах, их этиологии и генеза. Действительно, только такое психотерапевтическое вмешательство недостаточно, но после достижения адекватного осознания болезни, вскрытия и осознания психотравмы, дезактуализации ее в какой-то мере является адекватным. На данном этапе, после предшествующей психотерапевтической работы, когда психотравма, «породившая» эти расстройства, потеряла актуальность, дезактуализировалась, тактика на обратное развитие расстройств имеет перспективу. Исходя из арсенала психотерапевтических методик, которыми владеет психотерапевт, проводятся внушения соответствующего содержания в гипнотическом состоянии или самовнушение в состоянии аутогенной погруженности, соответствующие техники из нейролингвистического программирования, только уже направленные на расстройство, то есть противоположность предыдущему параграфу, где психотерапевтическое воздействие было направлено на психотравму. На данном этапе является актуальной поведенческая психотерапия, функциональные тренировки, когнитивная психотерапия.

6. Формирование мотива к выздоровлению. Человек строит свою жизнь, делает поступки сообразно своему самосознанию. Он не может просто так, самопроизвольно, быстро изменить себя, свою сущность. Это можно сделать, изменив его самосознание, самопредставление, то есть концепцию «Я» реального. Человек оперирует в своем уме, в своих высказываниях своим «Я», а поступает сообразно своему самосознанию, самопредставлению, «Я» – реальному. Формирование мотива к изменению себя у пациента происходит как раз путем коррекции самосознания, реального «Я» по отношению к нужному «Я», и двигаться к желаемому, к тому «Я», которое привело бы его к желанным для него результатам, то есть соответствовать желаемому.

Рекомендуется давать задание рассмотреть вопросы:

а) каким он (она) себя считает. Пусть рассмотрит себя по всем параметрам, включая душевные качества, умения, способности;

б) каким он (она) хочет, чтобы его (ее) считали, есть ли недовольство собой в чем-то и т. д.;

в) каким его (ее) считают другие. Попытаться посмотреть на себя глазами своих родных и близких, сослуживцев, учитывая особенности их отношения к нему, его отношения к ним, характер этих отношений, поступков. Например, к своим детям, какие качества своих душевных особенностей проявляет (доброта, внимательность, душевность), в чем выражаются реально, как часто. Может быть, за реальными поступками кроются его эгоистические тенденции. Как выглядит в глазах родителей, характер отношения его к ним – сколько он тратит времени и усилий в реальной жизни на эти отношения. В глазах сослуживцев выдержан, терпелив, снисходителен к каким-то их слабостям. Как выполняет «роль» отца (матери соответственно) в отношении своих детей, «роль» брата (сестры соответственно), мужа (жены соответственно), какие душевные качества проявляет, как удовлетворяет их ожидания. Ведь люди судят не по тому, как человек себя мыслит, представляет, считает, а по тому, что он делает в реальной жизни, какие душевные качества проявляет, как выполняет должное своих жизненных статусов;

г) какой он (она) есть на самом деле – здесь важно резюмировать все. Его действия, эмоциональные и болезненные проявления, поступки, душевные тенденции. Какую реакцию вызывает все это среди окружения. Может быть и так, что ничего предосудительного в своих действиях, душевных тенденциях больной не видит, а для родных, близких, окружения это все является неприятностью, страданием и т. д. Ведь они могут ответить тем же, и тогда он будет страдать! Здесь важно прививать мысли и чувства о том, что другие люди такие же, как и он, также страдают, чувствуют прекрасное, имеют такие же права, как и он. Часто можно видеть в жизни, что когда человеку плохо, он переживает, страдает, осуждает окружение, но почти нечувствителен к тому, что он приносит для окружения, особенно в те моменты, когда от него страдают другие. На что он рассчитывает? Именно важен подтекст того, чтобы человек видел и в других то же самое, что в себе, признавал также их уникальность. Каждый человек, это удивительное явление со своим внутренним миром, хочет быть человеком с большой буквы, чувствовать себя им, иметь смысл жизни, что-то дорогое для себя и т. д. Важен факт признания права других людей на достойную жизнь. Трения, конфликты в других плоскостях не ведут в большинстве случаев к невротическим конфликтам. Обсудить эти явления в группе, поднять дискуссию в плане того, как это все мы постоянно осознаем и чувствуем в повседневной жизни. Как в своей повседневной жизни, чувствах, переживаниях мы признаем уникальность других людей.

Вся эта психотерапевтическая работа важна, так как в большинстве случаев люди реагируют на собственную интерпретацию действительности, свои представления о ней в большей степени, чем на непосредственную реальность.

Такая попытка коррекции самосознания, концепции реального «Я» способствует порождению мотива к выздоровлению, к изменению больного.

7. Преодоление механизмов психологической защиты. Так как невротические расстройства возникают как компенсация, разрядка психологического конфликта (психотравмы) и устанавливают своеобразное психологическое «равновесие» по отношению к психологической причине, но с присутствием невротических расстройств. Естественно такое «равновесие», которое в какой-то мере сняло внутреннее напряжение, такую невротическую жизненную позицию больной неосознанно защищает. Больной в любой ситуации осознанно и неосознанно стремится поддержать свой личностный статус, свое «Я» и в негативной форме реагирует на воздействия, которые угрожают его самоуважению, нарушают душевный «комфорт». Механизмы психологической защиты проявляются в виде рационализации, вытеснения, проекции, низведения, реактивных образований, в своеобразных играх невротиков. Больные часто пытаются навязать окружению определенное представление о себе, чтобы возможно было сохранить свои престижные притязания. Механизмы психологической защиты участвуют и в патогенезе невротических расстройств, то есть вытеснение психологических проблем (психотравмы) и формирование невротических расстройств. Но они продолжают действовать в процессе развития и стабилизации расстройств (невроза) и продолжают проявляться по отношению к микросреде, к самому больному, к его самосознанию и, наконец, по отношению к психотерапевтическому воздействию. Механизмы психологической защиты возникают, формируются и закрепляются ситуационно (аффект сохранения невротической позиции, защиты своего «Я», престижа). Какие механизмы наиболее эффективно защищают «Я» в данной ситуации при данных обстоятельствах, те интуитивно больными и используются. Если одни механизмы не срабатывают (например, рационализация, вытеснение), тогда включаются другие (низведение и т. п.). Важно путем аналогий вытормаживать их проявление при психотерапевтической работе. Хорошо работают в этом плане роджеровские «помогающие отношения».

8. Психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, по возможности достижение зрелости функционирования в эмоциональной, волевой и интеллектуальной сферах, налаживание процесса личностного роста и психологической устойчивости.

Именно прививание, внушение в бодрствующем состоянии и в гипнотическом душевной зрелости, солидности, здравомыслия, выдержки, терпения, великодушия, снисходительности в некоторых ситуациях к другим людям, их слабостям, частом непонимании положения реальных дел, сложившейся ситуации. Проявление понимания контекста данной ситуации, но в то же время преобладание интересов, исходящих из контекста своей жизненной ситуации, над интересами данной ситуации, если они идут вразрез с интересами его общей жизненной ситуации. Все это следует закреплять в групповой психотерапии, ее вариантах, в проведении техник нейролингвистического программирования, когнитивной психотерапии, элементах высшей ступени аутогенной тренировки, поведенческой психотерапии, психосинтеза, символодрамы.

Целесообразно формировать избирательное взаимодействие мотивов, интересов, целей, актуализацию латентных их состояний в данной ситуации, но имеющих важное для больного жизненное значение. Зрелая суммация мотивов с выделением главного, который определяет его положение дел, поддерживает его человеческую сущность, его реальную положительную концепцию «Я». Умение противопоставлять какому-то желанию, становление более важных мотивов, значимость более ценного для человека. Умение подавлять, изживать нежелательные влечения, действия, наносящие вред личности в целом. Способность любить себя по-настоящему, себя как непреходящую для себя ценность, все то, что способствует этому больше, чем какое-то мимолетное увлечение. Способность отличать сиюминутные желания от глубоко личностных, дающих человеку прогресс, достижение главного в жизни.

Важна способность зрелой личности не переносить свои внутренние настроения на других людей, не имеющих отношения к причине их плохого настроения. Не проецировать свое состояние на окружение, явления, а воспринимать их такими, какие они есть, реальное, непредвзятое восприятие окружающей действительности. Способствовать формированию здравого смысла, в котором проявлялся бы личностный опыт, понимание контекста ситуации, умения учитывать все действующие факторы (открытые, явные и скрытые, подтекст) в данном явлении. Зрелым личностям свойственно сочетание своих интересов с интересами других людей, родных и близких, чувство того, что от моих каких-то действий будут страдать родные и близкие, вытормаживает многие желания и действия.

Следует подчеркивать в подтексте то, как выгодно быть зрелой личностью и решать свои дела реально без невротических механизмов, жить свободно, временами переживая трудности жизни, неудачи временного характера, закаляясь в этих трудностях.

Все это способствует формированию мотива к зрелости, выздоровлению.

Такую психотерапевтическую тактику можно выполнять как в процессе индивидуальной, так и групповой психотерапии, включая в зависимости от этапа и целей психотерапевтического процесса те или иные методы, техники, подключая и такую форму проведения психотерапии, как семейная.

С целью экономии времени и усилий психотерапевта некоторые этапы психотерапевтической тактики лучше проводить в условиях группы, где и групповой эффект повышает степень психотерапевтического воздействия. Так, например, удлиненные сеансы гипнотерапии, достижение адекватного осознания болезни, преодоление механизмов психологической защиты, личностного роста целесообразнее проводить в группе, а на других этапах на группу выносить какие-то фрагменты, а остальную работу выполнять в форме индивидуальной психотерапии.

3. Психотерапия неврастении

Неврастения как форма невроза была окончательно оформлена G. Beard’ом в 1880 году.

Неврастения – тип невроза, при котором ведущим в клинической картине является астенический синдром психогенного характера.

Астенический синдром – синдром раздражительной слабости, характеризует особое функциональное состояние психической сферы человека, является неспецифическим в силу повреждающего влияния на психическую сферу многих факторов (инфекции, соматические неврологические заболевания, травмы, экологическое неблагополучие), в том числе и при чисто психогенном повреждающем факторе. В последнем случае мы говорим о неврастении.

Астенический синдром в зависимости от нозологической обусловленности имеет некоторые свои особенности (Б. С. Бамдас, М. Е. Бурно, Д. В. Панков, В. П. Колосов, М. М. Ракитин, Б. Е. Егоров, Ю. Л. Покровский, В. Е. Смирнов и др.).

В современных учебниках по психотерапии мало уделяется внимания функциональному состоянию психики, процессу его нормализации, хотя раньше, исходя из работ И. П. Павлова и его учеников, психотерапевты уделяли этому большое внимание (К. И. Платонов, В. Е. Рожнов, И. З. Вельвовский и др.).

В структуру астенического синдрома входят:

1. Повышенная утомляемость, истощаемость, отсутствие внутренней готовности к выполнению той или иной деятельности, в начале снижение проявления активности, снижение четкости и активности внимания, его концентрации, спонтанной сосредоточенности, в силу чего снижается память, появляются ошибки при выполнении сложной деятельности, снижается уровень общего самочувствия, который отражается на настроении, восприятии окружающего.

2. Повышенная раздражительность, возбудимость, количественная выраженность неадекватности в реакциях на окружающую действительность, в силу чего развивается своеобразная функциональная дезадаптация.

3. Возможность наличия сомато-вегетативных расстройств разнообразного характера.

Если в клинической картине преобладают утомление, истощаемость над раздражительностью, возбудимостью, это говорит об гипостеническом варианте астенического синдрома, а если раздражительность, возбудимость над истощаемостью, то о гиперстеническом варианте. Оба эти варианта течения астенического синдрома могут претерпевать определенную динамику и переходить друг в друга, к ним могут присоединяться другие невротические расстройства.

Отметим некоторые особенности психотерапии неврастении, исходя из общего содержания и этапов практической работы в психотерапии неврозов:

1. Астенический синдром в клинике неврастении может придавать больному оттенок пессимизма в отношении лечения на фоне стремления к лечению, и в данном случае важно попытаться сразу улучшить общее состояние пациента. Здесь важны сеансы гипнотерапии с внушением глубинного внутреннего спокойствия, уравновешенности, восстановления хорошего жизненного тонуса, самочувствия. Если позволяют условия и временные возможности, то проводятся удлиненные сеансы гипнотерапии по В. Е. Рожнову, гипноз-отдых по И. З. Вельвовскому, медитационные техники, АТ, электросон, физиотерапия, налаживание полноценного сна, отдыха, отвары и настои трав седативного действия, транквилизаторы.

2. Достижение адекватного осознания болезни достаточно актуально. Важно попытаться в разговоре с больным достичь у него глубинного осознания психогенного, функционального характера заболевания, обратимости расстройств. Здесь царство разъяснительной и рациональной психотерапии. Показать в разговоре с подтекстом, аналогиями, что это не тупик, не крах, а этап развития человека, умение преодолевать трудности, приобретение способности меняться в чем-то. Ведь человек в какой-то мере есть то, что он пережил, что испытал (по этому поводу можно применить много поговорок как пример народной мудрости), и это этап его развития, хотя все это не очень приятно, но умение меняться, становиться более зрелым необходимо. Выход есть, это приходящее состояние, и важно формирование чувства временности этих расстройств, переживаний, их обратимость, исчезновения. Важен прием «тайного», самостоятельного чтения учебника больным в разделе «Неврастения».

3. Вскрытие психотравмы. При неврастении обычна жалоба на несправедливое отношение на работе, дома, отсутствие понимания их со стороны окружения, конфликтные ситуации на работе, дома, повышенную раздражительность, истощаемость, усталость. Попытки прямого решения возникших проблем (отношение дома, на работе, самочувствие) не дают стойкого существенного улучшения.

Как известно, психотравма при неврастении носит характер повышенных претензий к себе, стремление реализовать эти проблемы в жизни и невозможность это сделать. Поэтому очевидно, что попытка решения каких-то отдельных конфликтов, проблем второго ряда (порождаемых также астеническим синдромом, который порожден в свою очередь базисным конфликтом) не ведет к нужным результатам, порождает новые проблемы, что часто пытаются делать психотерапевты новой волны, то есть решение этих вторичных проблем, а не лечение неврозов в целом, базисно.

Совместный анализ с больным ведущего при данном виде невроза конфликта, приведшего к возникновению расстройств астенического характера, совместный поиск его во всех сферах жизни, осознание его необходимы. Именно осознание, глубинное осознание причины, характера этого базисного конфликта, разграничение проблемы и следствия, осознание больным алгоритма своей жизни, сущности.

4. Дезактуализация психической травмы, внутреннего конфликта носит прежде всего процесс выделения в жизни главного, существенного, то, что определяет успешность жизни в целом, важного, первостепенного. Можно даже сказать: проиграть в каких-то тактических планах, но выиграть в главном, стратегическом направлении. Например, важнее спокойствие в семье, здоровье детей, их учеба, здоровье членов семьи, чем наличие каких-то престижных вещей, истощение себя и других из-за стремления их приобрести. Алкоголизм или измена мужа, конечно, не радость, а огорчение, но не претензии к себе (я плохая жена, у хорошей жены муж не спивается, не изменяет ей, надо быть лучше, внимательней), самообвинения другого порядка. В данных случаях важна оценка жизненной ситуации в целом и на этом фоне психотравма, завышенные претензии к себе, самообвинения. Ведь есть ситуации, которые не зависят ни от нее, ни от брачного партнера. Тот, другой, брачный партнер поступает так, потому что он по своей природе такой или стал таким. В таких случаях проводится семейная психотерапия, лечение, например, алкоголизма у мужа и т. д. Важно придерживаться принципа соразмерности возможности, ценить то, что есть, и помнить, что нет абсолютно удовлетворенных всем людей. Путем аналогий, сравнений, сопоставлений дезактуализировать психическую травму, показать, что можно, нужно и целесообразно делать. В этих ситуациях показывать, что нельзя себя идентифицировать с брачным партнером, можно оставаться с чувством собственного достоинства, чести и при плохом супруге, честь жены здесь ни при чем. Наоборот, в такой жизненной ситуации она хорошая мать, домохозяйка, жена и в этих случаях часто говорят, что такому нехорошему человеку досталась такая хорошая жена. Здесь важны элементы психосинтеза с приемом разотождествения, самоидентификацией, отождествлением чувства собственного достоинства.

5. Психотерапевтическая тактика, направленная на редукцию, обратное развитие невротических расстройств. Уже не временное смягчение астенических расстройств, а их устранение и профилактика возникновения в будущем. Внушение в гипнотическом состоянии ощущения везде и всюду хорошего самочувствия, хорошего внимания, памяти, внутреннее чувство комфорта, естественности жизненных ситуаций, присутствие духа, оптимизма, внутренняя готовность выполнять любую нужную работу, радость жизни. Занятие АТ и соответствующие самовнушения в состоянии аутогенной погруженности, техники НЛП – взмах, формирование нужных ресурсных состояний, анализ сценария жизни из трансактного анализа.

6. Формирование мотива к выздоровлению. Показываются пациенту преимущества зрелой жизни, опирающейся на реальные закономерности жизни, когда человек сознательно и целесообразно распоряжается своей жизнью, самостоятельно решает свои проблемы без возникновения расстройств.

7. Преодоление механизмов психологической защиты, которая бессознательно работает в отношении тех желаний, стремлений, с которыми больные себя идентифицируют, защищают невротический уровень жизни, и важно понимать эти механизмы (рационализация, проекция, вытеснение, возведение в сверхценность, психологические игры неврастеников).

8. Психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, рост, актуальна и отражена полностью в разделе общих закономерностей психотерапии неврозов.

4. Психотерапия депрессивного невроза

Раньше клиницисты не выделяли депрессивный невроз в отдельную нозологическую единицу, а включали его в структуру неврастении, основываясь на астено-депрессивном синдроме. А. М. Свядощ, как и ряд других психиатров-психотерапевтов, указывает на сходство с гипостенической формой неврастении, хотя и выделяет депрессивный невроз. Депрессивный невроз – ведущий в клинической картине, является астено-депрессивным синдромом, вызванным психогенными факторами.

Отметим некоторые особенности психотерапии этого типа невроза, исходя из общих закономерностей лечения неврозов.

1. Психотерапия астено-депрессивных расстройств. Важно улучшить общее самочувствие пациента: гипнотерапия с соответствующим внушением, АТ, нормализация сна и отдыха, поиск ресурсных состояний в рамках НЛП.

2. Достижение адекватного осознания болезни не требует больших усилий, устраняя в некоторых случаях опасения о тяжелом депрессивном заболевании.

3. Вскрытие конфликта дает анализ жизни больного, так как при этом типе невроза конфликт носит характер нарушения динамического стереотипа, т. е. устоявшегося, привычного, что и порождает депрессивный синдром. Здесь имеет место нарушение изменения или внешних атрибутов в жизни, или из-за вынужденной внутренней смены стереотипа жизни. Возможно, что в некоторых случаях пусковым механизмом формирования дистимий может служить именно депрессивный невроз.

4. Дезактуализация психотравмы состоит в адаптации пациента к его изменившейся обстановке, особенностям новой жизни, вовлечение жизнедеятельности пациента в эту жизнь, формирование новых интересов. В некоторых случаях применяется катарсис, гипнокатарсис с целью оживить эти переживания и отреагировать, ценить то, что есть сейчас, чтобы потом не страдать о том, что есть сейчас.

5. Обратное развитие расстройств, то есть астено-депрессивного синдрома. В первую очередь, соответствующие внушения в гипнозе (хорошего самочувствия, глубинного внутреннего спокойствия, уравновешенности, легкости на душе, хорошего жизненного тонуса, оптимизма, внутреннего чувства радости жизни от своих дел, жизнедеятельности, интереса к жизни), АТ, НЛП – поиск ресурсных состояний и другие техники.

6. Формирование мотива к зрелой жизни проводится с подтекстом способности адаптации, изменения, но при этом пациент с его чувством «Я» остается самим собой.

7. Преодоление механизмов психологической защиты. В данном случае механизмы психологической защиты носят характер отрицания, вытеснения факта нарушения стереотипа в жизни как фактор, причина возникновения астено-депрессивных расстройств, хотя признают эти изменения как факт. Все эти явления важно терпеливо в беседах преодолевать, устанавливая прямую зависимость расстройств от этих фактов.

8. Психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, рассматривается под углом адаптации, умения адаптироваться к изменяющимся условиям жизни, сохраняя психическую устойчивость.

5. Психотерапия обсессивно-фобического невроза

На навязчивость как явление указывал еще Platter в 1617 году. Ph. Pinel (1829 г.) в своих трудах описывал навязчивости. P. Janet в начале прошлого века выделил навязчивость в отдельную форму заболевания. Обсессия (obsedo – захватить, завладеть) – навязчивое существование, присутствие мыслей, желаний, стремлений, чувственных состояний без собственного желания человека в их появлении с присутствием критики к этим навязчивостям, чувство их ненужности, отсутствия их необходимости, ощущение их чуждости, хотя они и есть проявление собственного внутреннего мира, но без собственного желания. Обсессии создают ненужные, неприятные внутренние переживания, они внутренне навязаны, чужды человеку, но избавиться от них трудно, и являются для человека непроизвольными, то есть не подчиняются его произволу, желанию, хотя и являются его собственными. Навязчивые действия – ритуалы, и если человек их не выполнит, чувствует внутренний дискомфорт, опасения и т. д.

Кроме навязчивых мыслей, стремлений, опасений (обсессии) существуют и навязчивые страхи (фобии), которые отличаются от простого страха присутствием критики, чувства чуждости вне психотравмирующей ситуации, но в психотравмирующей ситуации фобические переживания захватывают человека целиком и критика в этот момент может подавляться полностью и сопровождаться вегетативными проявлениями, фобии могут касаться всего, с чем связана жизнь человека.

Некоторые особенности психотерапии обсессивно-фобического невроза, исходя из общих принципов:

1. Лечение астенических расстройств. Тактика, направленная на нормализацию психосоматического статуса всегда важна и ценится больными.

2. Достижение адекватного осознания болезни особенно важно, так как при обсессивно-фобическом неврозе пациенты часто встревожены, опасаются наличия серьезных заболеваний. Важно подчеркнуть типичность таких расстройств, их распространенность. Особенно эффективен прием чтения больным «тайком» от врача учебника по клинике неврозов в разделе неврозы и обсессивно-фобический невроз. Подчеркивается психогенность данного заболевания, его функциональность и обратимость.

3. Вскрытие психотравмы. Жалобы больных обсессивно-фобическим неврозом обычно носят типичный характер – обсессии, фобии. Упрощенный взгляд на эти расстройства даже можно встретить в литературе, что это простая условнорефлекторная связь – ехал человек в метро или в трамвае, находился в толпе людей, стало ему плохо, это зафиксировано, и возникла фобия. Не учитывается тот факт, что должна быть для этого почва, внутренняя аффективная готовность, то есть не делается разница между опасением, страхом и фобией. Например, едет пожилая больная женщина в метро к своему брату, ей в метро становится плохо, «скорая помощь» ее увезла. Через неделю она снова едет в метро, предварительно приняв лекарство, опасаясь очередного приступа, но нет фобии. У молодого человека нет заболеваний, но формируется фобия, навязчивость. При обсессивно-фобическом неврозе присутствует внутренний конфликт желаемого и морально-недопустимого, который создает аффективную почву для формирования обсессивно-фобических расстройств, как путь своеобразной компенсации этого конфликта, его смягчения, смешение акцентов в переживаниях. Поэтому важно вскрытие, осознание проявления этого конфликта в одной из сфер жизнедеятельности человека, взаимоотношение микросреды с внутренним миром, с его своеобразным отражением. Глубинное осознание этой связи расстройств с конфликтом, его обусловленности в возникновении этих расстройств, в формировании почвы для их возникновения. Совместный анализ с больным всех сфер его жизнедеятельности, возможности существования этого конфликта по факторам первичных невротических переживаний в анамнезе больного.

4. Дезактуализация конфликта. Здесь важно попытаться своеобразно рассмотреть эту конфликтную ситуацию, то есть попросить больного пережить в своем воображении эту конфликтную ситуацию на протяжении какого-то промежутка времени, что будет через полгода, год, если ее решать таким образом, а потом другим путем с учетом тенденций эмоционального реагирования. По этому поводу приводится много аналогий, рекомендуется библиотерапия. Если конфликт носит любовно-чувствительный характер, то рекомендуется чтение романа Э. Золя «Тереза Ракен», соответствующей литературы других авторов, в том числе и Н. С. Лескова. Прямых рекомендаций психотерапевт избегает давать, а лишь пытается подвести пациента к собственному решению, но взвешенно, с перспективой будущего, с учетом многих факторов, с возможностью переживаний раскаивания. Здесь важна техника «линии времени» из НЛП, приемы трансактного анализа, психодрамы, психосинтеза.

5. Психотерапевтическая тактика, направленная на редукцию, обратное развитие обсессий и фобий. Это в первую очередь внушения, ведущие к редукции расстройств в гипнотическом состоянии, когнитивная психотерапия с диагностикой и заменой дезадаптивных автоматических мыслей на адаптивные, техники НЛП (взмах, взрыв, визуально-кинестетические диссоциации, рефрейминг), соответствующие самовнушения в состоянии аутогенной погруженности при АТ, ролевые и функциональные тренировки, методы поведенческой психотерапии и т. д. Подчеркиваем, что это работа проводится после этапа вскрытия и дезактуализации психотравмы.

6. Формирование мотива к выздоровлению немаловажно, и при данном типе невроза эту тему надо поднимать еще до этапа обратного развития расстройств, так как опыт показывает, что часто после этапа редукции расстройств пациенты прекращают дальнейшее лечение.

7. Преодоление механизмов психологической защиты важно, так как пациенты имеют внутреннюю тенденцию вытеснять психотравму, низводить ее значение, и часто надо темы осознания психотравмы повторять.

8. Личностный рост, душевная зрелость важны, поэтому надо внушать в гипнотическом состоянии душевную зрелость, благоразумие, применять психосинтез, трансактный анализ.

6. Психотерапия истерического невроза

Истерические расстройства как явления известны давно, название происходит от греческого слова hystera – матка. Эти расстройства в те далекие времена были настолько загадочными, парадоксальными, что причина всего этого виделась в блуждании матки в организме женщины, как символ аффективно заряженной силы.

Изучение механизмов истерических расстройств служило моделью для ученых в попытке проникновения в психические механизмы сущности человека как в норме, так и в патологии. Так, например, Шарко рассматривал явление гипнотического состояния сомнабулизма как искусственно вызванное истерическое состояние. P. Janet рассматривал эти расстройства как механизм отщепления этих аффективных комплексов от целостных личностных состояний, т. е. диссоциации. E. Kretschmer, В. Е. Рожнов, М. Е. Бурно, В. Я. Семке рассматривали их как рудимент древних механизмов самозащиты, самосохранения (ступор, двигательные бури и т. д.).

Для З. Фрейда модель истерических расстройств явилась базисом для изучения проявлений феноменов бессознательного, механизмов конверсии, структуры личности.

Истерический невроз – невротические расстройства, носящие характер истерических моносимптомов у преморбидно здоровых личностей. Истерические моносимптомы – расстройства, обусловленные наличием психотравмирующей, конфликтогенной ситуации и трансформация («конверсия», «диссоциация») ее в соматоневрологические и реже – психические расстройства. Для них характерны парезы, параличи как центрального спастического характера, так и периферического вялого, то есть астазия – абазия, блефороспазм, ком в горле, истерические припадки, нарушения чувствительности, не соответствующие определенным зонам иннервации, своеобразные алгии, глухота, немота, слепота и др. При истерическом неврозе часто можно встретить автоматическую имитацию неврологических, и особенно сейчас, соматических заболеваний, но с налетом особой истерической искусственности, реакцией на их наличие.

Расстройства, возникшие по механизму истерических (диссоциации, конверсии), по своей нозологической сущности неоднозначны и могут встречаться не только при истерическом неврозе, но и при истерии (психопатия истерического круга), в структуре других нозологий. Многие авторы (В. Н. Мясищев, Р. А. Зацепицкий, Б. Д. Карвасарский, В. Я. Семке, М. Е. Бурно), а также наш опыт констатируют тот факт, что истерическая симптоматика при определенных условиях может развиться у людей любого типа личности, хотя имеются указания на то, что чаще расстройства данного типа возникают у слабого, нервного, художественного склада личности.

Клинические проявления истерического невроза очень разнообразны, и они могут копировать любые заболевания (подражательное самовнушение), но чаще проявляются истерические моносимптомы.

Некоторые особенности психотерапии истерического невроза, исходя из общего содержания и этапов психотерапевтического процесса в лечении неврозов:

1. Лечение астенического синдрома особенно важно в плане снижения проявления аффективности путем внушения в гипнотическом состоянии не только глубинного внутреннего спокойствия, уравновешенности, а иногда и своеобразной душевной анестезии, которая на первых порах придает внутреннюю стабильность. В данном случае возникает соблазн в некоторых случаях произвести «чудесное исцеление» путем соответствующих внушений и наличие у пациента желания удивить окружение, но оно носит временный характер, так как психотравмирующая ситуация в реальной жизни не дезактуализирована.

2. Достижение адекватного осознания болезни. Важно учитывать, что истерические моносимптомы являются своеобразным аргументом, что болен, и носят демонстративный оттенок, но глубинного, настоящего страдания нет. Больные включают механизмы психологической защиты, чаще вытеснение, в доказательства своих страданий, и важен здесь не только рациональный аспект этой работы, но и суггестивный, необходимо возвращаться к этой теме на фоне дальнейшей психотерапевтической работы.

3. Вскрытие и осознание психотравмы, конфликтной ситуации как причины возникновения расстройств (истерических моносимптомов) важно, так как наличие этого конфликта поддерживает стойкость этих расстройств. Конфликт носит характер претензии определенного характера со стороны пациента в значимой для него области жизнедеятельности к окружению и, или невозможность окружения удовлетворить это желание, или отсутствием возможности. Показывать больным соотношение психотравмы и расстройств, их взаимообусловленность и взаимозависимость.

4. Дезактуализация психической травмы носит решающий характер, но важно помнить, что иногда бывают психотравмы, конфликтные ситуации, носящие характер общечеловеческого плана, понятных и трудноразрешимых, и они трудно дезактуализируются. Здесь важен перенос значимой жизнедеятельности, самоутверждения, чести, личностных интересов в другие сферы жизнедеятельности, не быть рабом каких-то факторов, которые на первый взгляд кажутся очень важными, значимыми, и по возможности выключать их из своей жизнедеятельности. Не упорствовать в этой претензии, не позорить себя в этой ситуации, в этом факторе, а наоборот, показать больному, что он раб, заложник этого фактора, не сохраняет свое здоровое достоинство в главном, а не в мелочах, возведенных до главного. Здесь важную роль играют внушение в гипнотическом состоянии соответствующего характера, техник НЛП (взмах, визуально-кинестетические диссоциации, рефрейминг), ролевые игры, психодрама, трансперсональная психотерапия, психосинтез.

5. Психотерапевтическая тактика, направленная на редукцию, обратное развитие моносимптомов строится на гипнотерапии с внушением соответствующего характера. АТ здесь противопоказано, так как тренирует, усугубляет механизмы конверсии, имитационного самовнушения. Здесь возможны приемы косвенной, чрезпредметной психотерапии. В некоторых случаях применяются некоторые техники НЛП как структурные самовнушения, но включенные в целостный лечебный процесс.

6. Формирование мотива к выздоровлению особенно важно, так как является профилактикой возникновения невротических расстройств в трудных жизненных ситуациях.

7. Преодоление механизмов психологической защиты необходимо проводить в данном случае постоянно, так как при данном типе невроза имеется тенденция постоянного их воздействия.

8. Личностное развитие, формирование зрелости способствует стойкому переходу на здоровое реагирование по отношению к психотравмам повседневности, формирование психической устойчивости.

7. Психотерапия реактивных состояний

В настоящее время все чаще реактивные состояния рубрифицируются как «реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации». Невротические реакции, реактивные состояния, как было уже сказано выше, отличаются от неврозов тем, что в клинической картине болезни, жалобах пациентов звучат психотравмы, расстройства напрямую связаны с ней, и они являются по своей сущности понятными, общечеловечными реакциями на психотравму и, если их нет в той или иной (не болезненной) степени выраженности, это для окружения является анормальным.

Реактивные состояния могут возникать непосредственно на фоне воздействия психотравмы или сразу после ее воздействия, а могут и не сразу, после какого-то времени, отставленно, так как на первых порах в силу воздействия обстановки личность вытормаживает эту реакцию, включаются компенсаторные механизмы, но в дальнейшем они истощаются и возникают отставленные реактивные состояния.

Среди реактивных состояний по проявлению клинической картины выделяют:

1. Реактивные депрессии, при которых нет суточного колебания настроения типичного для эндогенной депрессии. В данном случае возможны ситуационные уменьшения силы переживаний при отвлекающих моментах и одиночество трудно, но длительное пребывание среди других людей тоже угнетает. Временами могут возникать идеи виновности с аргументацией своей виновности.

Поэтому первым этапом психотерапевтической тактики является сочувственно-успокоительная беседа, где успокоение носит не прямой, а косвенный характер, звучит в подтексте беседы на фоне седативной медикаментозной терапии. Гипнотерапия, взмах, взрыв или визуально-кинестетическая диссоциация из НЛП или другие методики на этом этапе неуместны. Второй этап – осторожное «растворение» горя в факте переживания такого рода многими людьми, в том числе и довольно известными, заслуженными, что снимает чувство одиночества в горе, придает оттенок общности такого переживания с другими людьми. Человек в таком состоянии нуждается в чувстве общности, в сочувствии, в косвенном успокоении (но не в прямом). Третий этап – в беседе с больным поднять вопрос о силе духа, душевной силе человека, способности проявить стойкость в такие трудные часы. Именно умение и способность взять ответственность на себя, справиться с ситуацией и выйти из нее с честью и достоинством, а иначе будет дополнительное горе, что не справился с этой ситуацией. Поддержка больного в этом вопросе, поддержка присутствия духа, формирование внутреннего чувства – смогу выстоять. Здесь уместны уже сеансы гипнотерапии с соответствующими внушениями душевной силы, мощи, стойкости. Четвертый этап – перевод психотравмы в сфере чувственных переживаний в прошлое, в память, как значимое, стимулирующее человека к жизни определенным образом, к активности (в противоположность при невротических расстройствах – к дезактуализации). Такая тактика не умаляет значения случившегося для больного, что для больного было бы оскорблением, но вводит все это в конструктивное русло, повышает значение поведения больного в этой ситуации. Пятый этап – включение в реальную жизнь, в реальную деятельность, часто наперекор судьбе, в память о том, что пережил, что случилось. Переживаемое не исчезает, а, наоборот, ему воздается должное, его значимость определяется мотивом к будущим действиям, определенной душевной жизни.

2. В тех случаях, где реактивное состояние возникло вследствие сексуального насилия, тактика меняется и важно учитывать также клиническую картину расстройств, то есть психический статус. Может даже доминировать апатическая форма депрессии с потерей веры во все, даже в человеческую сущность, временами переходящая и в отчаяние.

На первом этапе психотерапии дается понять, что вы понимаете внутреннее состояние пациента, оскорбительный характер насилия, звериный инстинкт насильника, проявляя при этом сочувственно-успокоительный подтекст беседы. Показывается важность умения пережить этот период жизни с достоинство, ведь в этом случае не теряется чувство собственного достоинства в истинном смысле этого слова, это несчастье, беда, а не позор. Ведь, встретив зверя в лесу и пострадав от этой встречи, нет позора, это беда, несчастье, и люди, проявляя человечность, сочувствуют во всех случаях насилия. Сначала в разговоре, а потом и в гипнотическом состоянии прививается чувство внутреннего спокойствия, наличие душевных сил, душевной мощи и резерва стойко перенести случившееся без особых потерь и страданий назло насильнику и недоброжелателям. Он хотел нанести ей душевный урон, пренебрегал ее человеческой сущностью, а не вышло, она выстояла, она душевно очистилась от всего этого. В данном случае возможны варианты гипнотерапии с первой встречи, так как больные ждут душевного облегчения. На последующих сеансах нужно внушением вызывать чувственное состояние облегчения страдания, успокоения, чувство душевной силы, стойкости, способности пережить это несчастье с наименьшей потерей, уроном для себя, чтобы то, что случилось, не отложилось на ее дальнейшей жизни, поведении, переживаниях, судьбе.

На втором этапе важно осуществить перевод психотравмы в сфере чувственных переживаний в прошлое. Оно случилось, его не изменить, но его можно убрать из своей сферы переживаний, очиститься. Психотравма в прошлом и переживания, связанные с ней, тоже в прошлом или совсем исчезли, и назло недругам не оказала никакого влияния, не изменила, не травмировала, не деформировала, и пациентка, наоборот, сохранила душевную чистоту, светлость переживаний жизни, умение и способность радоваться жизни. Оно случилось и прошло, не оказав влияния, так как это насилие от нее не зависело и нельзя, чтобы такая мерзость испортила ей жизнь. Наоборот, здоровое самолюбие, здоровая гордость, от того, как я справилась с трудными моментами жизни, как я живу, внутреннее чувство ответственности за свою жизнь, умение навсегда освободиться от этих неприятных моментов жизни.

В некоторых стойких случаях переживания случившегося можно провести гипнокатарсис, то есть обострение представлений о случившемся, усиление страдания с подтекстом отреагирования, истощения, изживания, ухода этих аффектов, их разрядки с последующим повторением психотерапевтической работы, описанной выше. В данном случае актуальна техника визуально-кинестетической диссоциации из НЛП, приемы когнитивно-поведенческой психотерапии. В некоторых особых случаях при проявлении неглубоких, повторных психотравмирующих длительных переживаний возможна техника «пустого стула» из гештальттерапии, то есть беседа с «воображаемым» насильником, находящимся на пустом стуле с последующей сменой позиции.

Возможны варианты поиска нужных ресурсных состояний (НЛП), внушение в гипнотическом состоянии оптимизма в жизни, душевной легкости, хорошего настроения, жизненного тонуса, яркости переживаний жизни, ее неповторимости, светлое переживание жизни.

3. В клинике реактивных состояний могут присутствовать расстройства истерического характера, возникшие непосредственно как прямая реакция на психотравму. Возможны истерическая дрожь, колотун, гиперкинезы, ступор, немота, слепота, другие истерические моносимптомы, истерическое возбуждение. Здесь важны императивное внушение, шоковые способы погружения в гипнотическое состояние с последующим внушением нормализирующего характера, применение транквилизаторов, в том числе и внутримышечно.

4. В клинической картине реактивных состояний могут звучать тревога, подозрительность, ощущения преднамеренной недоброжелательности окружения, иногда идея отношений, сверхценные идеи в ответ на психотравму, которая значима для данного человека.

Здесь важна тактика достижения адекватного осознания болезни, то есть, что это состояние психогенно. Именно восприятие, интерпретация ситуации создают представление об опасности человека в целом и его личности в частности. Следующим этапом может служить когнитивно-поведенческая психотерапия, закрепление этих результатов в гипнотическом состоянии. Следующим этапом является внушение в гипнотическом состоянии психической устойчивости, душевной силы, анализ его реакции на ситуацию, перестройка ее (визуально-кинестетические диссоциации, рефрейминг из НЛП), редукция расстройств, не исключается лечение психотропными препаратами.

Насилие любого характера в том числе пребывание в заложниках, провоцирует реактивное состояние. Насилие – это переживание личностной оскорбленности, издевательства, побоев, нанесение урона человеку на всех уровнях его самоощущения и самопредставления, унижения, угрозы уничтожения в любой момент, игра чинимых над ними насилия людей на их нервах, смена жестокости на милосердие, жалость за которыми следует очередная волна жестокости. Люди, чинимые над заложниками насилие, испытывают к ним злобу и агрессивность, ненависть, презрение, поддерживаемые стремлением добиться желаемого, чувством личной опасности, неопределенностью ситуации. Цель всех их действий – раздавить, изничтожить личность человека, месть за ситуацию, за то, что этот человек или люди в чем-то препятствуют достижению желаемого.

Важно учитывать возможность сочетания двух видов психотравмы, то есть сочетание унижения, издевательства, риск гибели и, с другой стороны, восприятие ужасающих сцен, напрямую не относящихся к ним. В этом случае важно начинать работу с тем фактором психотравмы, который является наиболее психотравмирующим.

В данном случае психотерапевтическая тактика такая же, как и при сексуальном насилии, но с учетом данных видов психотравмы. Здесь важно направить переживания пострадавшего в то направление, что человек является тем, что он пережил, пережитое – это его багаж, это его закаляло, сделало внутренне сильным, то есть во внутреннем положительном плане.

Важно учитывать тот факт, что реактивные состояния могут развиваться на фоне других заболеваний, обостряя их, так как происходит наложение общечеловеческих реакций на другие заболевания.

8. Посттравматические расстройства

Посттравматические расстройства возникают как отставленные недостаточно леченные, или не леченные реактивные состояния, чаще всего из-за невозможности отреагирования в тех условиях на психотравму, отсутствие их клинического проявления в тех ситуациях, но вытесненных в бессознательную сферу. Не отреагирование, личностной не переработанности этой значимой психотравмы, отставленное проявление актуальности ее спустя какое-то время, особенно в ситуации отсутствия достаточной адаптации к естественным сегодняшним условиям. То есть психотравма, перенесенная в прошлом, остается личностно не переработанной, не снята ее актуальность, не переведена во внутреннем мире переживаний в разряд пережитого в прошлом, не утилизирована, то есть личность остается задетой, особенно ее глубинные структуры «Я», тот факт, что это могло произойти с ним. Самовосприятие, самопредставление человека не мирится с тем, что произошло, что это могло вообще произойти. Сперва сцены психотравмы могут проявиться во сне, с тягостными переживаниями тревоги, беспокойства с оттенком мучительности. После таких снов утром – состояние угнетенности, тяжесть в душе, неприятные ощущения. В дальнейшем эти переживания начинают всплывать и днем, самопроизвольно всплывают в воображении сцены психотравмы с тягостными чувствами. Эти воображаемые сцены, тягостные сцены, беспокойство начинают дезорганизовывать сознательную жизнь человека, искажают способность адекватного восприятия повседневности, характера реальных переживаний.

Первый этап психотерапии посттравматических расстройств – это установление контакта, как сейчас говорят, подстройка, то есть сочувственное отношение к пациенту, к его характеру переживаний. Продемонстрировать понимание драматичности этих событий, травматичность для человека.

Второй этап – перевести это пережитое в прошлом в воображение событий в настоящем по принципу «здесь и теперь». Оживить и обострить эти переживания, дать возможность отреагировать, пережить заново с подтекстом разрядки этих переживаний, изжить этот аффект, исчерпать эти переживания эмоционально, то есть провести катарсис. Здесь для усиления эффекта изживания можно дополнительно провести прием визуально-кинестетической диссоциации НЛП, взмаха, гипнокатарсис с заключительным внушением изживания этих переживаний, ухода их из внутреннего мира пациента, именно ухода, не загнать эти переживания снова в бессознательную сферу.

Третий этап. Перевод этих переживаний, сцен психотравмы в прошлое, но не с точки зрения психотравмирующего состояния, а с точки зрения опыта пациента, волевой закаленности стойко переносить такого рода испытания. Здесь важно оттенить эффект переживания «в прошлом», эффект «прошедшего». Эти переживания не настоящее, это прошлое с эффектом душевного багажа, стойкости, душевной мощи. Выход из этих испытаний – сильнее стал как человек с опытом переживаний подобного рода, мощнее, стойче.

Четвертый этап. Адаптация к реальной, повседневной жизни. В реальной жизни проявлять не самоизоляцию, а включаться, вовлекаться в повседневность, жить не прошлым, а актуализировать настоящее по принципу «здесь и теперь», думать о будущем, ведь оно зависит от настоящего.

Естественно, перед этой психотерапевтической работой провести этап психотерапевтического процесса по достижению адекватного осознания природы и сущности посттравматических расстройств.

Не редко посттравматические расстройства – на фоне других расстройств. В частности, при наличии субдепрессии и депрессии, у больных с расстройством личности и поведения у взрослых (F-6) и другой патологии, то есть, так называемые, коморбидные расстройства, что требует сочетанного лечения.

9. Психотерапия расстройств зрелой личности и поведения у взрослых

Названия данных расстройств имеют тенденцию в историческом аспекте к изменениям. О неправильном поведении писал Ph. Pinel (1809), J. Prichard (1835) говорил о «моральном помешательстве», E. Esquirol (1838) – о «инстинктивной мономании», Ф. И. Герцог (1846) отмечал людей со странностями характера, с большой раздражительностью, гневливостью. В. Morel (1868) и R. Krafft-Ebing (1890) говорили о «психической дегенерации». Термин, характеризующий данные расстройства и ставший общепринятым, ввел I. Koch (1891) под названием «психопатии», который сохранялся длительное время и не утратил своего значения и сейчас. В связи с тенденцией гуманизации уже в МКБ-9 этот раздел расстройств получил название «расстройства личности», а в МКБ-10 – «расстройства личности и поведения у взрослых», но из-за кратности, емкости смысла слово «психопатия» не утратило значения в профессиональном общении, но без употребления в качестве диагноза. Так что руководства и учебники по психиатрии, изданные ранее, не утратили своего значения, особенно клинические описания, так как динамика изменений названий не меняет сущности расстройств, а лишь оттеняет те или иные аспекты этих личностных расстройств. Яркие описания этих расстройств личности в старых изданиях очень ценны и в наше время.

Результаты систематизации психопатий дали множество классификаций, как зарубежных (E. Kraepelin, R. Scheider, E. Kretschmer и др.), так и наших (С. С. Корсаков, С. А. Суханов, П. Б. Ганнушкин, Т. И. Юдин, Г. Е. Сухарева, О. В. Кербиков, А. Е. Личко, Н. И. Фелинская, Б. В. Шостакович, А. Б. Смулевич, М. Е. Бурно и др.).

С точки зрения личностной типологии в психотерапии мы взяли клиническую типологию П. Б. Ганнушкина, Г. Е. Сухаревой, М. Е. Бурно и других клиницистов.

Этот раздел для современных психотерапевтов очень важен. Во-первых, они этому виду расстройств не предают большого значения и расценивают в подтексте невротических расстройств, реакций, не учитывают, что это дисгармония личности, патология характера, целостная структура личности, ее дисгармония. Во-вторых, изучение этого раздела обеспечивает личностный подход во всех случаях психотерапевтической практики. Личностный подход предполагает возможность в психотерапевтической работе соответственно учитывать целостную сущность, свойства личности, опираться на них в построении психотерапевтической тактики, обеспечивать ее максимальную адекватность случаю. Степень выраженности тех или иных свойств личности, их интенсивность проявления может распространяться от малозаметности («обычный, как все») до акцентуации, выраженности тех или иных свойств, а в некоторых случаях и до патологии. Даже у незаметных, «обычных, как все», не выделяющихся на фоне среды личностей, если к ним повнимательнее присмотреться, можно увидеть их личностные особенности, особый алгоритм внутренней жизни, налагающий отпечаток на их поведение, дающий отличие друг от друга таких людей в рамках нормы. Все это дало возможность С. А. Суханову отметить факт соответствия каждого типа патологического характера нормальному, то есть находящемуся в рамках нормы. С другой стороны, многие клиницисты определяют патологию личности как шаржированную норму, доведенную до дисгармоничности, патологичности отдельных составляющих их личностных свойств. Все вышесказанное, а также наша практика, показывают возможность построения личностного подхода, как наиболее адекватного в психотерапевтической практике, как в личностных рамках нормы, так и патологии.

Психопатии определяют как патологию характера, выражающуюся в дисгармонии отдельных свойств, их непропорциональности, дисбаланса выраженности по отношению к другим свойствам, присущим человеку. От этой патологии характера страдает или сам больной, или его окружение, или он сам и его окружение. По П. Б. Ганнушкину, психопатии имеют критерии: врожденность, необратимость, тотальность, то есть проявляющиеся во всех сферах жизни патологические свойства личности.

Сейчас можно услышать от некоторых психологов, психотерапевтов, что Э. Кречмер, П. Б. Ганнушкин и другие – это прошлое, не новое. Хочется ответить – эти типы личностей вечны так же, как темпераменты Гиппократа, которые то забывают, то снова к ним возвращаются, и очень успешно, как за рубежом, так и у нас (Г. А. Макарова и др.). Клиническая типология личностей достаточная, учитывает целостную структуру личности и актуальна для работы психотерапевта в повседневных условиях.

Астеническая психопатия, или астенический тип личности в норме, отличается тем, что страдают – кто в большей степени, а кто в меньшей – в рамках нормы от своей стеснительности, мнительности, робости, застенчивости и в то же время от болезненного самолюбия, что не такие, как другие, обладающие другими свойствами. Это первосигнальный, чувственный тип личности, тревожно-мнительная личность, сейчас их часто относят к социофобическим расстройствам.

Психастеник страдает от своих мучительных сомнений, от ипохондрических навязчивостей. Психастеник – второсигнальный, мыслительный тип. В МКБ-10 рекомендуют включать этот тип личности в ананкасты.

Ананкастический (обсессивно-компульсивный) тип личности характеризуется в первую очередь тем, что структура личности состоит из навязчивостей разнообразного характера, они обрастают и постоянно озабочены навязчивостью (ананказм – вынуждать, заставлять, понуждать).

Неустойчивый, инфантильный тип личности в рамках нормы, или психопат, проявляет во всем инфантильность, неустойчивость, от которых страдает окружение и в первую очередь родители, члены семьи. С одной стороны, претендуют на самостоятельность, не любят опеки, а, с другой стороны, не справляются с жизненными ситуациями, делают проступки. Родители, чувствуя их детскость во всем, вынуждены опекать, страховать, на что такие типы личностей, особенно в психопатических рамках, дают реакцию детского негативизма, протеста, хотя уже далеко не дети. Душевно незрелые, внушаемы, а еще больше самовнушаемы, и их поведение и увлечения зависят от окружающей среды. У них не вырабатываются волевые задержки, им трудно заставить себя делать то, что надо, но не хочется. В гипнозе часто дают сомнамбулизм, легко усваивают техники НЛП, но все это не носит стойкий характер, не обладает длительным воздействием.

Истерия, истерические личности в рамках нормы характеризуются «стремлением казаться больше, чем на самом деле есть» (К. Ясперс), «требующие признания» (К. Шнейдер). Они эгоцентричны, то есть стремятся обратить на себя внимание любыми средствами и путями. Ради этой цели могут совершать разнообразные поступки при условии наличия зрителей. В то же время они не обладают глубиной и стойкостью переживаний, чтобы не казаться, а быть такими, так как чувства поверхностны, интересы нестойкие, за исключением их собственных эгоистических интересов. Доминирует аффективная логика, самовнушаемы, избирательно внушаемы. Равнодушия, безразличия, пренебрежения они к себе не выносят, бывают коварны. Декомпенсируются аффективностью, истерическими моносимптомами.

Эпилептоидные психопаты, эпитимные личности в рамках нормы – напряженно деятельны, настойчивы, упрямы, страстные любители сильных ощущений, любящие порядок, педантичны, непорядок раздражает, мышление вязкое, трудно переключаемое, мысли, чувства надолго застревают в их сознании, склонны к сверхценным образованиям, авторитарности. Им свойственна «аффективно-аккумулятивная пропорция», выражающая алгоритм эпилептоида (вязкость – стаз – взрыв, по Ф. Минковской). Декомпенсируются аффективными реакциями, дисфориями.

Шизоидная психопатия, шизоидный тип личности в рамках нормы, характеризуется наличием у таких людей аутистического мышления, базирующегося на своих внутренних понятиях, категориях, а не полностью на внешней реальности окружающего мира. Вследствие аутистического мышления возникает у них особое мнение, умозаключения, мало созвучия (синтонности) с другими людьми. Наличие психоэстетической пропорции (Э. Кречмер) делает их в чем-то очень сентиментальными, чувствительными, а в чем-то бесчувственными, холодными, но у них всегда отсутствует расщепленность, то есть амбивалентность и амбитендентность.

Циклоидные психопаты, синтонные, сангвинические личности в рамках нормы. Им свойственна доброжелательность, обходительность, сангвиничность, душевность, созвучие в общении, склонность к веселью, шуткам, наличие «диатетической пропорции» (Э. Крегмер), означающей наличие элементов веселья и грусти в любых движениях души с готовностью перейти в свою противоположность.

Психопатии бывают в стадии компенсации, то есть адаптированности к окружению, своеобразной, но все же гармонии с микросредой, и декомпенсации, вызванной какой-то психотравмой, фрустрацией, и на конституциональной основе возможно наступление фаз. Часто состояния декомпенсации расцениваются как невротические реакции, невротические расстройства, что приводит к неадекватной психотерапевтической тактике.

В современной психотерапии придается большое значение процессу подстройки к пациенту по позе, дыханию, но, по нашему мнению, еще важнее подстройки к внутренней сущности человека, к его алгоритму жизни, понимание его внутреннего мира, что выражает понятие личностного подхода, и на основании этого понимания надо строить психотерапевтическую тактику.

Научные публикации, посвященные психотерапии расстройств зрелой личности и поведения у взрослых (психопатии), в основном опираются на использование личностных особенностей в становлении состояния компенсации. Это избежание ситуаций, ведущих к декомпенсации (В. Е. Рожнов, Н. К. Шубина), осознание своих личностных особенностей, постижение личностных особенностей других людей из своего окружения, построение психотерапевтической тактики, соответствующей типу личности (М. Е. Бурно, И. С. Павлов, Н. Л. Зуйкова, Т. Е. Гоголевич и др.).

Но недостаточно отражен другой параллельный путь, опирающийся на развитие личности, становление душевной зрелости, механизмов личностного роста. Этот путь ведет к «изживанию» личностных расстройств, «нормализации» характера, формированию механизмов и навыков, способствующих умению справиться с ситуацией, ранее ведущей к декомпенсации. В публикациях имеются указания на некоторые из этих механизмов (избежание ситуаций, ведущих к декомпенсации; осознание и учет своих личностных особенностей). Выражение «умение властвовать собой», встречающееся в литературе, следует трансформировать в понятие ускорения процесса приобретения жизненного опыта, созревание личности, душевной зрелости и более структурно и конкретно осветить это больному с личностными расстройствами, прививать ему эти свойства и умения.

Этому способствуют:

1) умение больного определить, что в данной ситуации главное, подчиняться задаче ситуации (например, ситуация отдыха или увеселительной вечеринки и т. д.). Это важно и для астенических личностей с целью подчинить свои внутренние тенденции главной цели ситуации, в этом их «культурность», что на фоне и другой психотерапевтической работы (соответствующие внушения в гипнотическом состоянии и т. д.) смягчает их стеснительность, мнительность, задает роль отдыхающего. Для эпилептоидов тоже важно проявлять не свою авторитарность, а готовность к отдыху для всех, тренировка способности подчиняться этой идее. То же самое важно и для компенсации истерических личностей – отдых для всех, а не демонстрация себя для всех. Все это имеет важное значение и для других типов психопатий;

2) понимание, знание того, что в некоторых ситуациях ничего нельзя сделать, нужно просто ее «спокойно» пережить, а потом время все расставит на свои места. Показать на примерах целесообразность такой тактики поведения в некоторых ситуациях, проявление ее некоторыми известными людьми в трудных ситуациях. Это один из важнейших механизмов компенсации наряду с механизмами избегания ситуаций, ведущих к декомпенсации;

3) могут быть ситуации, где следует и надо подчиняться и нет смысла «бунтовать» и т. д., так как это оптимальный вариант в данной ситуации и другой вариант поведения только усугубит положение дел. То есть здесь другой тип поведенческой реакции, который должен присутствовать в репертуаре психопатической личности, а именно – не просто спокойно пережить эту ситуацию, а подчиняться логике ситуации, например, действию органов власти в экстремальных ситуациях, администрации и т. д. Оценивать свои интересы и права возможно вне этой ситуации, а не во время ее проявления;

4) тренировка навыков преодоления ситуационного аффективно суженного сознания, формирование в таких случаях установок на целостное восприятие действительности, своего положения и последствия удовлетворения своего болезненного самолюбия в данной мимолетной ситуации; умение не возводить эту мимолетную ситуацию в ранг решения своей судьбы и своего будущего; здоровая гордость, здоровое самолюбие у зрелой личности реализуется не в каких-то мимолетных ситуациях, а в жизни в целом. Здесь важно проводить функциональные тренировки, эпизоды ролевых игр, элементы психодрамы;

5) низведение установки на победу в споре, тенденции быть всегда правым, ведь встречаются люди, которые изначально правы, и часто нельзя человеку доказать то, что он изначально не приемлет; формирование установки не на спор, а на постижение истины, даже ценой своей неправоты. Это важно и астенику с его стеснительностью, мнительностью, и психастенику с его болезненными сомнениями, и эпилептику с его прямолинейным мышлением, авторитарностью, дает возможность мысленно подняться над ситуацией спора, увидеть себя и собеседника в споре как бы со стороны. Видеть в споре реальную пользу для себя – постижение истины, а не детское желание во что бы то не стало победить собеседника. Тактично приостановить спор, если проявляется детская тенденция победить в споре собеседника, вежливо указав ему на это;

6) формирование чувства того, что другой – такой же, как я, изначально мы равны; если нельзя найти одну точку зрения, одно общее миропонимание, подход, то лучше оставить этот вопрос, отложить его, ведь часто время лучше расставляет все точки в спорах, чем самый изощренный спор. Идея изначального равенства людей, их ценность сама по себе, чувство того, что другой такой же, как и ты, полезны для астеников с их чувством неполноценности и для эпитимных с их частым чувством превосходства, делает всех более человечными как по отношению к себе, так и по отношению к другим, дает возможность видеть уникальность каждого человека, его неповторимость;

7) рассмотреть соотношения «Я» больного и «Я» в конфликтной, психотравмирующей ситуации больного; «Я» больного в конфликте и как это выглядит со стороны – адекватность, душевная солидность, человечность, гуманность, проявленные в конфликтных ситуациях, даже снисходительность к другим людям со всеми их слабостями;

8) понимание ситуации агрессивности других людей. Если человек агрессивен, значит, у него что-то не ладится, у него проблемы, а не у тебя. Поэтому в таких ситуациях не отвечать тем же. Наоборот, стараться понять человека в такой ситуации и, если возможно, помочь. В редких случаях, когда сложилась ситуация быть объектом вымещения кем-то своего плохого настроения, то не вовлекаться в нее, не отвечать тем же;

9) психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, на возможности достижения зрелости функционирования в эмоциональной, волевой и интеллектуальной сферах, налаживание процесса личностного роста и психической устойчивости.

Такое структурирование механизмов компенсации у психопатических личностей на первый взгляд носит отчасти искусственный характер, так как поведение человека ценно, но в нем присутствуют разные типы поведенческих реакций и проявляются гармонично, сообразно ситуации.

Важно заранее с больным обсудить возможные случаи и пути срывов, декомпенсаций, их причины (не закрепились достаточно прочно некоторые реакции, поведенческие акты, направления хода мыслей, произошел нежелательный переход в негативные аффективные тенденции). Опережающая ролевая тренировка купирования типичных срывов. Нужно предупредить больных, что сразу все гладко не идет, достижение душевной зрелости требует достаточно времени и усилий, но это единственный путь по-настоящему помочь себе. Формировать у пациентов чувство того, что они больше не беспомощны в таких ситуациях и случаях, имеют в арсенале навыки преодоления таких моментов в жизни, что они не рабы ситуаций и проявляющихся в них определенных душевных состояний, ведущих к срыву. Это все ведет к возможности мобилизовать свои внутренние ресурсы, ощущение силы и мощи своего влияния на себя в любых ситуациях, чувство своей защищенности. Именно ощущение своей власти над собой в любой ситуации, а не попытка властвовать над ситуацией путем декомпенсации своего характера.

Ведь пациент раньше по-своему чувствовал собственную эффективность поведения в реализации своего болезненного самолюбия, реализации своей (психопатической) концепции «Я», а сейчас другой путь реализации своего зрелого «Я», поддержания реального статуса в обществе.

Конечно, эта психотерапевтическая работа требует времени. На наш взгляд наиболее эффективен такой подход, при котором проводится полный курс психотерапии, после которого больной продолжает жить в своей естественной среде без поддерживающей психотерапии, регистрируя свое состояние, настроение, характер отношения с микросредой. В дальнейшем проводится анализ результатов проведенной работы, особенно их неудачных фрагментов. Проводится повторная проработка ситуаций, где больной декомпенсировался, тренировка тех механизмов, которые не проявились в этих жизненных ситуациях.

На фоне такой психотерапевтической работы важно формировать мотив к зрелости и душевной солидности, личностного роста, что освещено в соответствующих разделах психотерапии невротических расстройств. Разумеется, важно, по необходимости, подключать и биологические методы лечения. Эти и другие факторы способствуют становлению душевной зрелости, редукции расстройств личности и поведения у взрослых (психопатий).

По обобщенным литературным данным (А. Б. Смулевич, Э. Б. Дубницкая[2]) терапия расстройств личности – длительный и трудоемкий процесс. По мнению одного, приводимых в статье, автора (Т. Миллон, 1996), личностные расстройства – это «каменный монолит…, а не глина, пассивно ожидающая рескультуризации». Как показано в этой публикации, основной тезис при лечении психопатий: темперамент-мишень для психофармакологии; характер – мишень для психотерапии».

Наш опыт показывает, что для более эффективного воздействия при расстройствах личности важно даже при назначении психофармакотерапии с целью нормализации психического статуса сперва психотерапевтически настроить больного на решение вопросов характера и содержания поведенческих реакций. Опережение психотерапевтических воздействий перед назначением психофармакологии делает предпосылку более комплексного воздействия психотропных веществ, а не только временную нормализацию психического статуса.

Психотерапия играет роль формирования адаптации больного к его среде, формирования у него поведенческих реакций другого уровня с взаимодействием со средой, способствует более длительному возникновению состояния компенсации, в какой-то мере изживания психопатических черт характера.

Любой темперамент может функционировать в приемлемой для среды форме с соблюдением условностей, хотя отличаться по силе и темпу проявлений.

Глава 2. Психотерапия алкогольной зависимости

История терапии больных алкоголизмом еще не написана, не осмыслена за исключением отдельных фрагментов констатации фактов. Такое положение дел не способствует дальнейшему целенаправленному прогнозируемому и развивающемуся продвижению вперед в деле психотерапии больных алкоголизмом.

Нет ориентирующей координации научных исследований, осмысления положения дел в психотерапии в целом и в наркологии в частности (В. В. Макаров), которая помогала бы ученым, врачам-наркологам двигаться вперед, не повторяться, не возвращаться назад, к пройденным этапам.

Желательно, чтобы научный сотрудник, врач-практик имел четкое представление о путях и вехах развития психотерапии алкоголизма и на этом фоне оценивал бы свою работу, осмысливал и обобщал ее, учитывая временные и другие свои возможности, а также брал во внимание этапы развития общества, его культурные и другие особенности.

Из литературных источников известно, что спиртные напитки в тех или иных формах сопутствовали человечеству на протяжении всей истории существования. Уже в далекие времена причину злоупотребления спиртным видели в свойствах спиртного и в несовершенстве природы человека.

Аристотель и Гиппократ видели в пьянстве и безумии тождество, считали пьянство добровольным умопомешательством, что с поведенческой точки зрения верно и сейчас.

Так, проф. В. Е. Рожнов относил М. Магазинера (1854 г.) к пионерам психотерапии алкоголизма. В конце прошлого века большой вклад в психотерапию алкоголизма внесли Г. Н. Синани, А. Н. Успенский, А. А. Токарский, В. М. Бехтерев и его ученик А. А. Певницкий, Ф. Е. Рыбаков, А. Л. Мендельсон и др.

В начале нашего века (1904 г.) И. В. Вяземский применил групповую гипнотерапию больных алкоголизмом.

В 1912 г. В. М. Бехтерев создал и возглавил антиалкогольный институт в Петербурге и успешно разрабатывал комплексное воздействие на больных – психотерапевтическая триада (разъяснительная психотерапия, гипнотерапия и самовнушение). В гипнотическом состоянии В. М. Бехтерев вызывал каталепсию в руках больных и на этом фоне внушал: «Как вы не можете опустить руку по своему желанию, так и не сможете пить…», то есть запрещающее внушение. И. В. Стрельчук в гипнотическом состоянии внушал отвращение к спиртному. В. Е. Рожнов уже вырабатывал отвращение, тошнотно-рвотную реакцию к спиртному, подкрепляя спиртным.

Используя идеи В. М. Бехтерева и И. П. Павлова, И. Ф. Случевский и А. А. Фрикен внедрили апоморфинотерапию (1933 г.), а Н. В. Канторович, ученик В. М. Бехтерева, формировал отрицательную реакцию на спиртное с помощью электрораздражения, и эти работы явились основополагающими в поведенческой психотерапии.

Впервые под руководством нашей кафедры (В. Е. Рожнов и др.) в 1967 г. было создано на Дороховском стеклозаводе отделение при промпредприятии от 4-й психиатрической больницы Московской области. Особой статьей стоит вопрос создания Наркологической службы страны (Э. А. Бабаян, Г. В. Морозов, В. Е. Рожнов и др.), создание Института наркологии в Москве (Н. Н. Иванец, И. П. Анохина).

Описанная А. А. Токарским поездка в Нахабино, где священник местной церкви взял зарок у 30 тысяч больных алкоголизмом, получила свое развитие в кодировании А. Р. Довженко (1984 г.).

Терапевтические сообщества, их принципы как у нас, так и за рубежом имеют источник в принципах воспитания А. С. Макаренко.

Несмотря на множество публикаций по психотерапии алкоголизма, С. С. Либих в 1969 г. обратил внимание на то, что усовершенствуется, развивается главным образом техническая сторона методик, что актуально и сейчас, посмотрев статьи и учебники по психотерапии с перечнем методик и техник, в то время, как содержание психотерапевтического воздействия, его клинико-психологическое соответствие состоянию больного и особенностям личности изучены недостаточно.

П. Ф. Ветров (1968 г.) не без основания писал о том, что «психотерапевтические приемы наркологов чаще всего в существе своем… поверхностны» и носят характер «душеспасительных бесед и уговоров», тогда как «в основу лечения должны быть положены именно психотерапевтические методики», что отражало уровень содержательной стороны психотерапии в наркологии.

Мы начали свою практическую и научную деятельность, когда вышла в свет (1968 г.) к сожалению уже забытая многими врачами монография Г. В. Зеневича и С. С. Либиха «Психотерапия алкоголизма». Используя с 1971 года в своей практической работе методику коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии алкоголизма В. Е. Рожнова, мы начали разрабатывать систему психотерапевтических воздействий, их конкретное содержание и в бодрствующем состоянии, как в индивидуальной, так и групповой работе с больными.

Исходя из исследований М. Е. Бурно о типах личностей, наиболее предрасположенных к алкоголизму, мы начали разрабатывать психотерапевтический подход в зависимости от личностных особенностей больных.

С 1974 года мы опубликовали на эту тему ряд статей и методических рекомендаций МЗ СССР, а в 1979 году нами была защищена кандидатская диссертация «Комплексная психотерапия больных алкоголизмом в зависимости от личностных особенностей».

Продолжаем эту работу и по настоящее время, расширив ее, включив семейную психотерапию, психотерапию других расстройств у членов семей больных алкогольной зависимостью.

Анализ методов лечения алкогольной зависимости (алкоголизма) за последние 40 лет, их сопоставление, сравнение показывают в чем-то их терапевтическую противоречивость, парадоксальность по характеру воздействия и в каких-то случаях локальность, парциальность, односторонность воздействия. В то же время при таком положении дел результаты лечения неплохие, а если учесть фактор отбора или спорадичности набора больных, то почти одинаковы. Такое положение дел обусловлено тем, что, во-первых, при таких сложных, многоуровневых, многофакторных системах, как человек с алкогольной зависимостью, воздействие на одно из звеньев этой системы порождает положительные изменения, сбой в работе патологических связей, нормализацию в системе в целом. Правда, часто эффект этого воздействия не стабилен по продолжительности, но при наличии каких-то внешних присутствующих факторов может держаться какой-то промежуток времени. Во-вторых, это врач с его методикой лечения и эффект подтекста, опосредованной психотерапии с установкой на воздержание, ожидание этого эффекта членами семьи, реже – микросреды.

В настоящее время прицельно изучают алкогольную зависимость по сути дела только нейрофизиологи и биохимики, а наркологи и психотерапевты только отчасти и больше стремятся достичь хороших ремиссий. Эти усилия наркологов и психотерапевтов, выражающие сущность социального заказа, затушевывают, закрывают, делают в какой-то степени нецелесообразной цель постичь природу зависимости. Ведь абсолютной истины, абсолютного знания нет, и нельзя останавливаться только на клинической модели зависимости (симптомы и синдромы). Это отражает физиолого-биохимическую сущность болезни, то есть последствия интоксикации, и оставляет за пределами социально-психологические факторы, которые привели к систематической интоксикации.

Естественно, более глубокие знания о природе зависимости воздействуют на практику посредством влияния на психотерапевта, его мировоззрение, миропонимание вообще и на компетенцию в ситуации психотерапевтической помощи в частности. В дальнейшем должна произойти перестройка и реагирования больных на психотерапевтическое, более прицельное воздействие, более конструктивное взаимодействие с психотерапевтом или подспудно продемонстрировать свое скрытое нежелание лечиться, которое поставит новую задачу психотерапевту и обществу – способствовать возникновению желания лечиться.

Природа алкогольной зависимости сложна и загадочна настолько, что даже репрессивные меры против пьянства в античные времена и в средние века, принимавшие жесточайший характер, вплоть до таких, как заливание расплавленного свинца в глотку, казни, не способствовали прекращению пьянства.

1. Клинико-психотерапевтические основы алкогольной зависимости

«В сущности интересует нас только одно – наше психическое содержание…»

И. П. Павлов[3]

При переходе на МКБ-10 важно помнить, что при изменении названия заболеваний, расстройств природа и сущность их не меняются и алкогольная зависимость «унаследовала» все свойства алкоголизма только с более выраженной упорядоченностью для статистической стандартизации расстройств по рубрикам. Алкогольная зависимость особо подчеркивает характер заболевания (зависимость), дает возможность посмотреть на эти расстройства под новым углом. Однако не надо упускать из виду прогредиентность этих расстройств, их хронический, необратимый характер. Приступая к изучению клиники алкогольной зависимости, важно отметить, что тактика ее лечения отличается от лечения других хронических заболеваний, при лечении которых основные усилия направлены на обратное развитие (редукцию) симптомов и синдромов. При других хронических заболеваниях редукция и новое возникновение симптомов и синдромов (обострение заболевания) прямо не зависят от произвольных намерений самих пациентов.

В клинике алкогольной зависимости в возникновении рецидива есть большая доля произвольности действия больного (запил назло жене, от горя, от радости, другие уговорили и т. д. и т. п.). Даже если и будет решен вопрос о полном обратном развитии симптомов и синдромов алкогольной зависимости (то есть полное исчезновение, а не переход в латентное состояние), их полной редукции, то встанет вопрос об еще более ужасающих формах пьянства, при которых более быстро будут возникать нарушения на уровне соматического реагирования (цирроз печени, алкогольная кардиопатия, психоорганический синдром и т. д.). Поэтому важна новая концепция как в клинике, так и в лечении алкогольной зависимости, исходящая из особенностей природы заболевания.

Общепринятый научный принцип: «Вы никогда не узнаете, на что похожа мышь, если будете тщательно изучать ее отдельные клетки под микроскопом» – в наркологии, по сути дела, еще не реализован. Алкогольная зависимость, больной этой зависимостью рассматриваются с точки зрения клинических проявлений (симптомы и синдромы), с позиции среды (сколько выпивает, какие напитки, как часто, даже какой объем одного глотка и т. д.), с точки зрения социального статуса (профессия, возраст, материальное, жилищное и семейное положение и т. д.), но не изучаются с точки зрения самого больного как главного действующего лица, то есть природы и сущности такого заболевания, как алкогольная зависимость. Какова природа, сущность этой болезни после снятия, купирования острой симптоматики (симптом отмены, запоя, синдром зависимости и т. д.), полной нормализации психосоматического статуса? У больного нет жалоб, хороший сон, аппетит, хорошее настроение, нет влечения к спиртному, но он продолжает оставаться страдающим алкогольной зависимостью. В кабинете перед врачом сидит больной в таком состоянии, и насколько хорошо врач понимает глубинную и часто скрытую природу этого заболевания, настолько его действия будут адекватны, то есть от степени изученности этой природы зависит адекватность психотерапевтического воздействия, профилактика заболевания.

Мы поставили своей целью исследовать, изучить природу и сущность болезни клинико-психотерапевтическим методом, опирающимся в какой-то степени на принцип «черного ящика», который применяется в тех случаях, когда изучаемая система не вполне доступна непосредственному изучению, наблюдению. Психотерапевтически воздействуя на группы больных, используя групповой фактор, мы выявляли и фиксировали наиболее существенные и типичные проявления реагирования внутренней функциональной структуры болезни, личностного реагирования больных, отмечали, типологизировали (принцип типологизации) то, что не дает больному учесть свое реальное положение в жизни, начать по-настоящему лечиться, следовать советам врача ради спасения себя, внутренне принять трезвенничество.

Какие механизмы лежат в основе поведения больных с алкогольной зависимостью? Как происходит функционирование больного с алкогольной зависимостью как человека, личности со всеми его атрибутами и закономерностями жизни без потерь смысла жизни, жизненных ценностей? Каково содержание психики человека с алкогольной зависимостью? Важно именно воссоздание функциональной внутренней структуры болезни. Здесь определенную роль может играть и феноменологический подход. Здесь важно, чтобы произошло понимание, постижение душевной жизни больного как феномена в чистом виде, описать переживание больного, его внутренний мир, беря восприятия и внешние проявления жизнедеятельности, что Карл Ясперс называл «пониманием», то есть опосредованный путь. Чтобы сделать этот путь более непосредственным, Ясперс предлагает:

1) Психопатолог может трансформировать себя в психическую жизнь пациента и сопереживать то, что переживает пациент (то есть переживания врача становятся похожими на переживания пациента).

2) Сделать переживания пациента явными для себя (то есть врач наблюдает за переживаниями пациента так, как будто ему эти переживания были даны непосредственно). То есть, превращение в непосредственно данное. Здесь важно понимание, постижение сущности больного алкоголизмом, вчувствование, сопереживание с его внутренним миром, проживание с ним этого.

Здесь нет опасности «вхождения» в роль, то есть в случае психического заболевания у больного формирование индуцированного бреда, увлечение алкоголем при работе с больным алкоголизмом, так как базисное ядро психиатра-нарколога сохраняется и все то, что переживает больной, врач испытывает в своем воображении, ядро его личности сохраняет свой суверенитет. Просто так же, как Бальзак, писатель-профессионал, с такой степени эмпатии воспринимал, понимал нищего, идущего по улице, что на себе испытывал ощущение его рваной одежды, но при этом оставался Бальзаком со всеми его проблемами, долгами и т. д. Просто происходило мимолетное отрешение от себя, но не больше.

На уровне донаучного, бытового понимания окружение больного чувствует, понимает, что он пьет «ненормально», что он «алкоголик». Психиатр-нарколог должен стремиться получить такое знание о переживаниях больного, которое поддавалось бы проверке и систематизации, то есть формирование научного понимания.

Мы в процессе общения с больными имели установку познать внутренний мир больного, понять, уловить алгоритм его поведения со всеми его атрибутами и закономерностями жизни и при этом без потери смысла жизни, жизненных ценностей.

Анализ и синтез материала, полученного клинико-психотерапевтическим методом, позволили нам выделить «алкогольную позицию больного», которая включает в себя:

1. Восприятие своей формы алкоголизации, ее нюансов и особенностей (неадекватное осознание болезни в силу аффекта, нежелательности противоположного).

2. Алкогольную установку (с учетом ее структурных особенностей и смыслового содержания, включающих в свою структуру и первичное влечение к спиртному), то есть определенную предуготованность действовать так, чтобы постоянно, в любом случае были обеспечены приобретение и прием спиртного.

3. Сформированные механизмы психологической защиты своей алкогольной позиции, алкоголизации.

4. Смещение, переход реализации своей концепции «Я», перенос значимой жизнедеятельности в состояние опьянения.

5. Сформированный алкогольный стиль жизни, на который наложились клинические проявления заболевания (потеря контроля над количеством потребления спиртного, состояние лишения, запои, анорексия в запое и т. п.) и в том числе астенический синдром алкогольного генеза, понятийные нормы, закономерности и представления о необходимых ему атрибутах жизни, которые дают чувство того, что он живет.

Общеизвестно, что углубление научных знаний происходит за счет расширения общепринятого, введения нового понятийного аппарата, других взглядов. Именно «алкогольная позиция» дает нам тот симптомокомплекс, который роднит алкогольную зависимость с другими заболеваниями, при которых основная тактика лечения направлена на обратное развитие (редукцию) симптомов и синдромов. Но, к сожалению, остается то, что не дает возможность сравнивать полностью алкогольную зависимость с другими хроническими заболеваниями. Этим является тот факт, что в причине возникновения рецидива заболевания усматривается большая доля произвольности, произвольных действий больного.

«Алкогольная позиция» дает врачу четкое представление о тех факторах, которые в трезвом состоянии больного определяют его поведение, ведут к алкоголизации, составляют сущность болезни, то есть воздействие не просто на больного, а на его «алкогольную позицию». Термин «алкогольная зависимость», «алкогольно-зависимые люди» имеет большую познавательную и диагностическую ценность, а уже психотерапевтический подход больше отражен в понятии «алкогольная позиция», которая служит целью психотерапевтического воздействия, имеет четкие структуры и содержание, отражающие сущность болезни. Правильно пишут в предисловии к русскому изданию МКБ-10: «Следует подчеркнуть, что МКБ-10 предназначена прежде всего для статистических целей (большое значение при работе над ней придавалось достижению высокой воспроизводимости в диагностических оценках разными клиницистами) и она не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрической науки и практики». Алкогольная зависимость тем и отличается от инсулиновой зависимости, что при инсулиновой зависимости нет личностного компонента, и больной сахарным диабетом готов в любую минуту с радостью отказаться от этой зависимости, если вопрос будет решен на биологическом уровне. Именно «алкогольная позиция» больного делает его добровольно-личностно алкогольно-зависимым больным. Редукция, обратное развитие этого симптомокомплекса является первейшей задачей лечения больных с алкогольной зависимостью.

Генез алкогольной зависимости надо, очевидно, начинать изучать с первого употребления спиртного. Как показали наши наблюдения, тип первого взаимоотношения со спиртным (как положительного, так и отрицательного характера) не играет существенной роли в дальнейшем становлении болезни.

В результате влияния окружения, теле– и кинопросмотров (свадьбы, дни рождения, Новый год, встречи с друзьями и т. п.) происходит формирование ситуационных алкогольных установок, эпизодического употребления спиртного.

Центральной проблемой в клинике алкогольной зависимости, естественно, является алкогольное опьянение. Ведь именно оно служит целью больного. При изучении алкоголизма (алкогольной зависимости) произошел сдвиг (с целью диагностики, диагностических критериев) с алкогольного опьянения на осложнения из-за него (симптомы и синдромы). Именно состояние опьянения, стремление к нему остаются центральной проблемой, а симптомы и синдромы (потеря контроля над количеством потребления спиртного, синдром лишения, истинные запои, амнезия состояния опьянения) являются результатом осложнения, сбоя организма, в какой-то мере самозащитой от постоянного присутствия спиртного в организме человека или резкого перехода от состояния опьянения к трезвому.

Наблюдения показывают, что любой человек может заболеть алкогольной зависимостью (возникновение симптомов и синдромов) при условии систематического пьянства. И действительно, после формирования у человека систематического пьянства в возникновении клинических проявлений заболевания играют роль лишь физиологические и биохимические механизмы организма. В зависимости от резистентности этих механизмов по отношению к алкоголю у человека рано или поздно происходит становление болезни (в диапазоне от нескольких месяцев до года у юношей, женщин и иногда до десятка лет лишь у некоторых зрелых мужчин). Но те особенности, которые способствовали становлению систематического пьянства, действуют на всех этапах болезни и зачастую препятствуют появлению ремиссии, делают больных часто некурабельными.

В специальной наркологической литературе стыдливо умалчивается роль алкогольного опьянения в жизни человека. В крайнем случае говорят об эйфоризирующем эффекте, а в последнее время все чаще упоминается антистрессовое воздействие опьянения. Но если проанализировать все то, что испытывают люди в состоянии опьянения, или то, что они творят в этом состоянии, то мы придем к выводу, что здесь дело в другом, в других механизмах.

Анализ показывает, что состояние опьянения рвет жесткую связь внутреннего мира человека с его реальностью, дает внутреннему миру человека своеобразную автономию, и он может программировать свое внутреннее состояние по своему желанию, потребности (как положительное, так и отрицательное; релаксацию; как спокойствие, так и взвинчивание, агрессивность; как снимает, так и повышает действие моральных факторов, условности среды). Один и тот же человек в одних условиях пьет для того, чтобы успокоиться, забыться; в других, наоборот, для того, чтобы взвинтить себя, вызвать состояние агрессии; в третьих, чтобы усилить чувство веселья, радости; в четвертых, чтобы усилить чувство обиды, горя, утраты, еще сильнее все это перестрадать; в пятых, чтобы снять с себя фактор совести, чувство стыда, неловкости и действовать, добиваясь желаемого, и т. д. и т. п.

Здесь важно учитывать, что у каждого человека есть определенное мнение о самом себе, мысли и чувства о своей сущности, потребностях, стремлениях, чаяниях, т. е. определенная концепция самого себя, концепция своего «Я». С этой точки зрения анализ показывает, что если человек начинает реализовывать свою концепцию «Я», свои чаяния, стремления, жизненные потребности уже не только в состоянии трезвости, но и в состоянии опьянения, то он в большинстве случаев рано или поздно начинает злоупотреблять алкоголем. Состояние опьянения становится все более желанным, реализация своей концепции «Я» смещается в состояние опьянения. Такого человека в состоянии опьянения почти полностью начинает удовлетворять смысл жизни. Наблюдения показывают обусловленность в этом того факта, что влияние администрации, родных и близких часто не имеет успеха. Ведь в таких случаях смысл его жизни, его концепции «Я», которые «соответствуют» общечеловеческим понятиям (чувство собственного достоинства, гордости, самолюбия, личной значимости), реализуются. Такой человек продолжает жить сообразно своей концепции «Я», своей сущности, образованной еще до начала злоупотребления алкоголем, но лишь с той особенностью, что она реализуется в состоянии опьянения. В этом состоянии удовлетворяются все личностные ценностные потребности, чувства собственного достоинства и нет личностного кризиса, кризиса личности в субъективном понимании больного. Это подтверждается еще и тем фактором, что лица, злоупотребляющие алкоголем, больные алкоголизмом, в психологических тестах, в беседах переоценивают себя, свои возможности, свое реальное положение в семье, обществе.

Момент начала реализации человеком своей сущности, своей концепции «Я» в состоянии опьянения является одним из краеугольных камней начала пути систематического пьянства и соответственно становления в дальнейшем алкогольной зависимости. Затем этот перенос превращается в амнезию состояния опьянения, т. е. разграничение жизни в состоянии опьянения и в трезвом состоянии. Более подробная разработка профилактических и воспитательных мер, ставящих преграды на пути реализации больным (находящимся на лечении) своей сущности, своей концепции «Я» в состоянии опьянения, явится важным моментом в решении вопроса о более эффективном лечении алкогольной зависимости, а также в профилактике алкоголизма.

В противоположность животным человек не наделен врожденной, совершенной способностью к адаптации. Ему приходится самому искать путь в жизни. Человек не есть готовая форма, он формирует себя сам, то есть каждый человек – хозяин своего опыта. Картина мира человека – это та часть окружающего мира, которая осознаваема человеком, является значимой и обладает для него реальностью. Что человек берет из объективной среды (все то, что присутствует с точки зрения наблюдателя, то есть мир, общий для всех) в свой внутренний, личностный мир, ведь один из первофеноменов жизни – бытие в собственном мире. Общеизвестно, что личность тождественна своему миру.

Особенность больных с алкогольной зависимостью в том, что их адаптация к миру имеет еще один дополнительный этап. Первый, как у всех людей: создается, формируется из объективного мира, общего для всех, свой внутренний, личностный мир. Второй этап – это перенос жизни в собственном мире в состояние опьянения, чтобы не было нежелательного для больного субъективного переживания несоответствия с реальностью. Вот почему больные с алкогольной зависимостью упорствуют против лечения, сопротивляются ему явно или тайно, скрывая от окружения свои истинные намерения, так как отняв спиртное, вернее, состояние опьянения, значит, лишить их способности жизни, существования, сделать их «душевными инвалидами». Вот почему больные терпят лишения, унижения, жертвуют своим состоянием здоровья, репутацией, страданиями детей, родных и близких ради спиртного. Вот почему окружение, родные и близкие видят трагедию, трагическое положение больного, а он счастлив и сердится на них за то, что такими реакциями они портят ему настроение. Вот почему наблюдательные и старающиеся понять алкоголизм родственники говорят: «Они (больные алкоголизмом) живут, как будто бы на другой планете, «инопланетяне», и «возвращаются» на Землю для решения каких-то возникших трудностей в алкоголизации».

Приведенные факторы ведут к становлению систематического пьянства. После становления систематического пьянства идет параллельное формирование определенными темпами и клиники алкогольной зависимости (в связи с физиологическими и биохимическими особенностями), и алкогольной позиции больного. Клиника алкогольной зависимости (симптомы и синдромы) формируется как адаптация организма к систематической алкоголизации (интоксикации), как защита и одновременно адаптация организма к систематическому опьянению. Во-первых, это утрата рвотного рефлекса как преодоление физиологического и биохимического предохранения от больших доз спиртного, возможность допиваться до опоя, а во-вторых, рост толерантности как адаптация ферментативных и физиологических систем к воздействию этанола.

Симптом, обозначенный как потеря контроля над количеством потребления спиртного, отмечался в наблюдениях отечественных психиатров, но ему не было придано надлежащего значения в клинике алкогольной зависимости в силу ряда культуральных особенностей (пить до дна, накормить и напоить гостя, показать свою силу, много выпить и не запьянеть, перебрал, не рассчитал и т. д.). В дальнейшем этому симптому отвели главенствующую роль, так как он не дает возможности человеку пить «понемногу», то есть на ровном месте: когда в организме нет спиртного или продуктов его распада после принятия какой-то дозы спиртного, возникает патологическое влечение (вторичное) к спиртному, желание довести себя до состояния опьянения. По-видимому, при систематическом употреблении спиртного опьянение начинает быть стабильным состоянием, и употребление первой дозы спиртного выводит организм из равновесия и возникает тенденция приобрести другое равновесие, уже ставшее привычным, – состояние опьянения как состояние комфорта.

Алкогольный абстинентный синдром (синдром лишения) хорошо освещен отечественными учеными. Он связан, с одной стороны, с интоксикацией продуктами распада спиртного, с другой, с переходом функционирования ЦНС от состояния опьянения к трезвому. В процессе формирования синдрома лишения на фоне интоксикации продуктами распада этанола исподволь начинают преобладать расстройства симпатомиметического ряда (внутренняя напряженность, суетливость, тремор, дрожь в теле, чувство внутреннего дискомфорта, отсутствие аппетита, бессонница и т. п.).

Для практических целей купирования синдрома лишения, более ясного понимания его природы мы выделяем его следующие компоненты:

1. Интоксикация продуктами распада этанола.

2. Диэнцеральные расстройства по симпатомиметическому типу.

3. Вначале астенический синдром, а в дальнейшем и психические расстройства (депрессия, дисфория, идеи отношения и т. п.).

4. Обострение всех латентно протекающих соматических заболеваний.

5. Вторичное патологическое влечение к спиртному, которое также формируется не сразу, а постепенно.

Такой структурный подход к абстинентному синдрому (синдрому лишения) дает возможность практическому врачу увидеть в клинической картине преобладание тех или иных расстройств и сообразно этому строить терапевтическую тактику.

Через какой-то промежуток времени вследствие того, что период утилизации этилового спирта в организме больного человека сокращается и интоксикация продуктами распада спиртного и период наступления перехода функционирования ЦНС из состояния опьянения на трезвое уменьшаются, алкогольный абстинентный синдром начинает наступать не через 10–12 часов, а постепенно – через 8, 6, 4, 2 часа и даже меньше. В результате возникает запой, сначала пседозапой, когда больной под влиянием каких-то внешних причин может его прервать. В дальнейшем формируется и истинный запой вследствие снижения толерантности в процессе запоя до интолерантности и пищевой анорексии. В структуре истинного запоя следует различать фазу активного запоя, фазу интоксикации и фазу светлого промежутка вначале как результат отвращения к спиртному после фазы интоксикации, а потом ситуационно до срыва и рецидива. Следует учитывать нарушение более глубоких обменных процессов в организме, так как при истинном запое в организм не поступают белки, особенно незаменимые аминокислоты, жиры, витамины, микроэлементы, происходят изменения и в углеводном обмене. Определенную трансформацию претерпевает и обмен этанола – переход с преобладающего алкогольдегидрогеназного пути в печени на каталазный, микросомальный этилоокисляющий путь в мышцах.

Амнезия состояния опьянения (частичная, палимпсесты и полная) еще больше разграничивает жизнь человека на жизнь в состоянии опьянения и жизнь в трезвом состоянии. Доказательством служит то, что человек не помнит в трезвом состоянии, что было в состоянии опьянения, но стоит ему погрузиться в состояние опьянения и он может вспомнить. После того как произошел перенос реализации больным своей концепции «Я», своих чаяний, стремлений в состояние опьянения, следствием этого является систематическое злоупотребление спиртным. Далее в зависимости от индивидуальных личностных особенностей, конституциональных, физиологических и биологических факторов происходит становление клинических проявлений (симптомов и синдромов) как реакции организма на систематическое пьянство и параллельно становление алкогольной позиции личности.

Что и как думает и чувствует больной, как он воспринимает окружающий мир? Например, на наши вопросы профессиональный фотограф, страдающий алкогольной зависимостью, ответил: «Вот мы, фотографы, смотрим на негативную пленку и видим позитивную фотографию, так и больной смотрит на жизнь, окружающий мир и видит все под углом зрения употребления спиртного». Так и врач, беседуя с больным после нормализации его психосоматического статуса, должен в уме держать внутреннюю структуру больного с алкогольной зависимостью, апеллировать к ней, стараться преобразовать ее.


Алкогольная позиция больных с алкогольной зависимостью включает в себя:

I. Неадекватное осознание болезни.

Как отражается болезнь в переживаниях больного, как относится больной к своему заболеванию, лечению – этим вопросам придается самое большое значение в нашей медицинской литературе (Х. Витт, М. Магазинер, В. М. Бехтерев, А. А. Певницкий, В. Е. Рожнов и др.).

Клинико-статистический анализ подтверждает, что одним из факторов, определяющих длительность ремиссии, является инициатива обращения за лечением (А. К. Качаев, 1971). Но в то же время правильно на начальном этапе взаимодействия с больным ставить вопрос о необходимости врачебного вмешательства по отношению к больным алкоголизмом независимо от их желания, по просьбе страдающих родных и близких, детей, учитывая наши культуральные факторы, наличие фактора слияния и отсутствия межличностных сепараций. Можно ли ждать от больных, страдающих расстройством влечения, разумного отношения к своей судьбе (А. А. Портнов и И. Н. Пятницкая, 1971). Наш врачебный долг – лечить всех лиц, страдающих алкоголизмом, но часто неадекватное восприятие болезни больным затрудняет успех лечения.

У здорового человека состояние здоровья, как правило, не фиксируется вниманием и находится ниже порога сознания (Е. А. Шевалев, 1936; Л. Л. Рохлин, 1956).

При соматических заболеваниях особое значение в формировании чувства и сознания болезни играют интероцептивные сигналы, идущие от внутренних органов в кору головного мозга. Они «достигают сознания большей частью не столько в форме ощущений, сколько в форме эмоций, сопровождающих эти ощущения», отмечал Е. К. Краснушкин (1950, 1960).

К сожалению, в литературе недостаточно освещен вопрос осознания больным своей алкогольной болезни, особенности этого процесса, то есть особенности и закономерности формирования внутренней картины болезни. Ведь это важнейший фактор в наркологии, так как им руководствуется больной в отношении к своей болезни, в отношении лечения, выполнения режима лечения.

Наметившаяся в настоящее время активация процесса раннего выявления больных (А. К. Качаев, И. Г. Ураков, 1976) делает эти вопросы еще более актуальными и необходимыми.

Клинические наблюдения показали, что подавляющее большинство больных алкоголизмом поступали на лечение не по собственной инициативе, не по внутреннему побуждению, а вследствие ухудшения социального статуса в связи с пьянством и давления со стороны администрации, общественности, семьи.

Наблюдения над нашими больными показали, что неадекватное осознание болезни при алкоголизме имело ряд особенностей.

1. Во-первых, выраженные в такой степени соматические изменения, обусловленные пьянством, которые могли бы заставить больного отказаться от дальнейшей алкоголизации, возникали на более поздних этапах заболевания, когда уже выражена деградация личности больного, то есть отсутствовали «интероцептивные сигналы», поступающие от внутренних органов, сигнализирующие о заболевании.

Даже четко прослеживающаяся у наших отдельных больных закономерность возникновения признаков острого алкогольного гепатита (чувств боли, тяжести, распятия в области правого подреберья, потеря аппетита, тошнота, рвота) после алкогольного эксцесса не являлась мотивом к длительному воздержанию от пьянства, а тем более мотивом к признанию себя больным алкоголизмом («тот, кто не пьет, а у него печень болит», «много было работы, перетрудился и от нагрузки заболела», «перебрал спиртного немножко, а она (печень), видно, не совсем у меня здоровая»). Можно было добиться от больного признания факта зависимости этих расстройств от приема алкоголя, но тут же больной впадал в рассуждения, оправдывающие его дальнейшую алкоголизацию. Некоторые больные приводили выгодные им аналогии с соматическими заболеваниями.

Обострение имеющихся сомато-неврологических заболеваний под влиянием приема алкоголя тоже не являлось для больных поводом к адекватному осознанию заболевания. Так, среди наших больных имелось множество заболеваний (болезнь Боткина; язва 12-перстной кишки; хронический гепатит; язва желудка; состояние после резекции желудка; хронический холецистит; сочетание хронического гастрита, холецистита, колита, не говоря уже о том, что почти у всех больных на почве пьянства возникали те или иные диспептические расстройства; радикулит; сахарный диабет; заболевание почек; туберкулез в анамнезе; черепно-мозговая травма), но почти никто не высказывал повода к длительному воздержанию от спиртного в связи с осложнением этих заболеваний. Наоборот, была тенденция у наших больных лечить соматические заболевания в ущерб антиалкогольному лечению. Роль алкогольной болезни в возникновении сомато-неврологических заболеваний больными фактически не учитывалась, хотя формально иногда они соглашались с этим.

Это же отмечают в своем исследовании А. К. Качаев и И. Г. Ураков (1976): «Практика показывает, что больные алкоголизмом с заболеванием внутренних органов, как правило, состоят на учете и лечатся у районных терапевтов или невропатологов и не диспансеризуются у районного нарколога».

2. Во-вторых, в процессе воспитания, влияния микросреды, традиций, у наших больных, страдающих алкоголизмом, не возникала интеллектуальная часть внутренней картины болезни по Р. А. Лурия. Наоборот, у больных воспитывался под влиянием окружения психический настрой алкогольного характера.

3. Как показали наши наблюдения, даже в условиях развившегося алкоголизма больные воспринимались окружающими людьми по-разному. Одни смотрели осуждающе, другие снисходительно, третьи, как на баловство, шалость, четвертые считали больных шутниками, компанейскими людьми, любителями повеселиться, пятые смотрели на больных, как на людей потерянных, которым уже невозможно помочь, и т. п. Такое противоречие в восприятии алкоголизма окружением, такое разнозначное отношение к больным алкоголизмом, как показал анализ восприятия больным мнений и отношений к себе со стороны окружения, также создавали у больных тенденцию к субъективному, нереалистическому отношению к своей форме алкоголизации.

Анализ психического статуса, конкретного содержания психической сферы (мыслей, чувств, волевых устремлений) больных, у которых отсутствовало адекватное осознание своего пьянства как болезни (алкоголизма), показал, что это явление обусловлено фактором «психологической защиты». «Психологическая защита», по мнению Ф. В. Бассина (1969), представляет собой реальную и важную сторону психической деятельности и соответствует психической сфере так же, как разработанное школой И. П. Павлова представление о мерах физиологической защиты по отношению к физиологической сфере. Отказ от пользования этими понятиями только обедняет теорию и сужает возможность клинической и психологической трактовки.

С точки зрения особенностей больных, отрицающих у себя заболевание, не чувствующих анормальности в своей форме алкоголизации (отсутствие правильного отражения болезни в переживаниях больного), условно можно разделить на четыре категории:

A. Больные, которые ничего не знают об алкогольной зависимости как болезни. Весь их жизненный путь, опыт, микросреда не сформировали понятие об алкогольной зависимости и не допускают трезвеннического образ жизни.

Б. Больные, у которых наличие алкогольной доминанты, резко выраженного влечения к алкоголю и значимых переживаний (стыд, позор быть алкоголиком или, наоборот, несмотря на болезнь, еще хорошая репутация на социальном уровне и т. п.) поддерживает отсутствие адекватного отражения болезни в переживаниях больного по механизму психологической защиты.

B. Больные, которые отличаются от предшествующей группы тем, что обладают склонностью к образованию сверхценных идей и вязким, тугоподвижным мышлением. Слова, противоречащие алкогольной позиции, не вызывают у больных этой группы эмоциональной реакции в отличие от больных второй группы. При беседе с такими больными создается впечатление, что они не слышат наших доводов, разъяснений, убедительно доказывающих несостоятельность их позиции. Ярким примером здесь является так называемый алкоголик-резонер.

Иногда эта категория больных придерживается собственных концепций (суть смысла жизни: гедонизм – человек должен жить так, чтобы получать максимум удовольствия; «теория» постепенного бросания пить, которая практически сводится к продолжению алкоголизации; «концепция» пить на фоне витаминотерапии и т. д. и т. п.). Это является тем «рациональным», на что больные опираются с целью оправдания перед самим собой и реже перед окружением своей алкоголизации. «Теории» и «концепции» распространяются среди больных, и вторая категория больных часто с удовольствием подхватывает их.

Г. Деградированные больные, у которых осознание затруднено.


II. Сформированная алкогольная установка.

Наблюдения показывают, что рецидив у части пациентов может наступить и при отсутствии выраженного первичного влечения к спиртному. Клинический анализ этих явлений свидетельствует о том, что мы имеем дело не просто и не только с патологическим влечением, а с явлением более сложным, в структуру которого входит также и патологическое влечение к спиртному.

Детальное изучение больных с алкогольной зависимостью указывает, что у них в процессе развития заболевания формируется стойкая алкогольная установка – определенная предуготованность действовать так, чтобы постоянно, в любом случае было обеспечено приобретение и прием спиртного. Как известно, любая установка формируется в бессознательной сфере психики человека; она предваряет появление определенных факторов сознания, предшествует им; не будучи осознанной, она порождает определенное содержание сознания. Так, алкогольная установка создает на уровне сознания определенное алкогольное содержание, определяя состав и течение психических явлений. Психотерапевтическая работа, воздействующая на алкогольное содержание сознания, наталкивается на определенные сложности и требует значительных усилий врача.

Условия образования алкогольной установки имеют ряд факторов. Как известно, для ее формирования достаточно двух условий: актуальной потребности и ситуации, ее удовлетворяющей.

Потребности у бытовых пьяниц и у больных с алкогольной зависимостью в целом общечеловеческие (потребность в уважении, стремлении к самоуважению, удовлетворении честолюбия и самолюбия, душевном контакте с людьми, получении положительных эмоций, ощущении жизнедеятельности и т. д.), а вот пути их удовлетворения, ситуации, в которых они удовлетворяются, сформированы дефектно.

Из вышеизложенного очевидно, что возникновение резистентности у некоторых больных к лечению и особенно к психотерапевтическому воздействию обусловлено образованием стойкой алкогольной установки. Не учитывая объем и структуру алкогольной установки, внутренние механизмы и генез ее становления, мы не знаем, конкретно чему мы должны противостоять, чему противопоставлять идеи трезвенничества. Алкогольная установка, как и любая другая, имеет структуру следующего характера:

A. Познавательный компонент, который состоит из сформированных собственных ощущений, взглядов, чувственного опыта приема спиртного и состояния опьянения.

Б. Эмоциональный компонент – личностное отношение к употреблению спиртного, к состоянию опьянения, достижение таких эмоциональных состояний, как чувство собственной правоты, уверенность, подъем настроения и т. д.

B. Поведенческий компонент – поведение больных с алкогольной зависимостью в любых ситуациях (например, налаживание контакта – для этого надо ввести себя в состояние опьянения, радостное событие – надо его закрепить спиртным и т. д.).

Алкогольная установка проявляется в зависимости от обстановки, ситуации, состояния больного в этот момент и реализуется тем или иным своим содержанием. Знание этих составных частей установки необходимо при работе с больным в процессе его лечения. Она проявляется следующими содержаниями:

1. Влечение к спиртному, которое временами обостряется: жажда ощутить то, что дает прием спиртного (здесь и факт внешнего ритуала – питье в определенной приятной обстановке, и факт воздействия спиртного на слизистую желудка, на центральную нервную систему, что нередко больными стыдливо скрывается).

Клинические наблюдения показали, что первичное патологическое влечение к спиртному важно оценивать в динамике, учитывающей и реакцию личности на это влечение:

а) влечение в собственном смысле слова;

б) на стадии желания;

в) на стадии стремления.

Мы часто не диагностируем, просматриваем как раз стадию влечения в собственном смысле этого слова, т. е. когда потребность в спиртном осознается нечетко, проявляется в беспокойстве, в неопределенном желании чего-то.

Следующая стадия динамики влечения – это желания, то есть когда четко осознается то, что нужно. И здесь потребность спиртного, желание состояния опьянения, как и другие желания (даже инстинктивные), присутствуют, но они в большинстве своем не реализуются или, по крайней мере, отставляются на потом, то есть личностная реакция на желание бывает разной: борьба, сопротивление, нейтральность, вытормаживание более высокими личностными реакциями в данной ситуации.

В последней стадии этого процесса, если все «благополучно» и беспрепятственно развивается, реализуется уже стремление. Стадия стремления характеризуется включением в этот процесс волевой сферы, личностного стремления, и больной добровольно, сознательно, проявляя волевые усилия, реализует первичное патологическое влечение. Все это проявляется в динамике в зависимости от ситуации, личностных реакций, перехода от влечения к желанию, от желания к стремлению.

Одним из центральных симптомов в рассматриваемых аспектах следует считать первичное патологическое влечение к спиртному. Его проявление широко освещено в литературе (как в монографиях, так и в сборниках). Но, к сожалению, в литературе не освещены природа этого симптома, его генезис, морфологические и функциональные структуры, его обеспечивающие. Такая же картина при опросе (в процессе дискуссии на семинарах по клинике алкоголизма) около 200 врачей-наркологов. Результаты опроса показали, что наркологи не учитывают в построении терапевтической тактики генез и природу данного феномена.

В организме человека в процессе заболевания алкогольной зависимостью при становлении первичного патологического влечения к спиртному не формируются новые морфологические структуры, образования, не перестраиваются функциональные системы, обеспечивающие работу эмоциональной сферы в целом. Просто дополнительно на тех же морфологических и функциональных системах (обеспечивающих работу эмоциональной сферы) происходит формирование новых эмоциональных проявлений как естественный процесс развития личности (например, становление и проявление эстетических, этических и «аморальных» чувств, вкусовых пристрастий и т. п.). Первичное патологическое влечение к спиртным напиткам подчиняется тем же закономерностям, что и другие эмоциональные проявления (может вытеснять другие эмоциональные проявления, быть подавленным другими эмоциями, проявляется в тех местах, где с точки зрения человека может хотя бы с малой вероятностью удовлетвориться и т. д.). В тех местах, ситуациях и при обстоятельствах, когда это считается общепринятым, естественным, нормой, оно проявляется ярко, развернуто. В то же время первичное патологическое влечение может полностью подавляться, вытесняться в тех ситуациях, которые для данного человека являются неприемлемыми по каким-то параметрам.

Чтобы более выпукло, зримо осознать природу первичного патологического влечения к спиртному, важно сравнивать его с другими эмоциональными проявлениями, тем более с такими, которые носят инстинктивный, врожденный характер, имеют биологическую почву, например пищевое влечение, сексуальное. Разве они не контролируются? Даже эти влечения-инстинкты опосредуются человеческой сущностью. Проявления их реализуются и зависят от степени душевного развития человека, особенностей понимания человеческой сущности (как своей, так и другой), природы и законов общественной сущности. Наши клинико-психотерапевтические исследования труднокурируемых больных показали, что механизм проявления, реализации и контроля влечений имеет единство во всех эмоциональных сферах. В других сферах эмоциональных проявлений влечения также не контролируются, удовлетворяются по первому зову. Со слов как самих больных, так и их родственников, они (больные) не привыкли в чем-либо себе отказывать, у них нет навыков хотя бы временно отказывать себе в чем-либо, отсрочить удовлетворение какого-то желания, влечения. Это просто их жизненная позиция даже во вред себе, а иногда, что, естественно, крайне редко проявляется, даже во вред своей алкоголизации. Такой характер носит их культурально-психологическая сущность. В течение жизни таких людей им не прививались такие очевидные, яркие проявления механизмов душевной жизни, как отказ от удовлетворения своих возникших влечений в пользу чего-то другого, более высокого, престижного, проявления критичности к себе, прогнозируемость настоящих, общечеловеческих, непреходящих ценностей, доминирование чего-то важного.

Особенно это характерно для тех людей, в среде которых было принято проявлять, демонстрировать своеволие, утверждая себя таким образом в глазах окружающих, а внутренние механизмы отказа, вытеснения проявления влечения не культивировались, то есть культ особого стиля своеволия как наедине с самим собой, так и особенно в присутствии других. В таких случаях, когда человек заболевает, у него формируется первичное патологическое влечение к спиртному, мало того, что он безоружен, у него нет механизмов противостояния своим влечениям, он еще заодно с влечением, подсознательно чувствует шанс реализации своих принципов.

Сейчас врачи настолько биологизированы в своем мировоззрении, что можно услышать фразу: «клетки просят спиртного». Ведь не клетки просят спиртного, а культуральные особенности, жизненный опыт данного человека. Да, действительно, в некоторых ситуациях можно образно сказать, что клетки просят, но только не спиртного, а энергии (например, при резком охлаждении организма). Ведь особенно раньше, да и сейчас нередко люди с определенным культуральным опытом в таких ситуациях стремятся к теплоемким продуктам питания, а не к спиртному. Даже у больных с алкогольной зависимостью, у которых в таких условиях (резкое охлаждение организма) обостряется первичное патологическое влечение к спиртному, можно вытормозить, преодолевая их культуральные навыки удовлетворения, «потребности» клеток, накормив их тепло– и энергоемкими продуктами питания. Влечение притупляется, исчезает, дезактуализируется, то есть первичное патологическое влечение к спиртному опосредуется личностной, средовой культурой больного, его жизненным опытом, а не роковым влечением, которое якобы «не контролируется».

Это очень наглядно доказывает опыт работы Общества анонимных алкоголиков, клубов трезвости, антиалкогольных клубов. В вопросе борьбы с влечениями человека, самоограничения накоплен большой опыт в религиях, особенно в христианстве. Рассматривая роль христианства в развитии цивилизации, мы видим, что до христианства, в эру язычества, человек был среди природы и сам в природе, подчинялся полностью своей природе, страстям, эмоциям, влечениям и т. д. Христианство подняло человека над его природой, показало, что дух человека может противостоять его природе, дало ему возможность подняться над своей природой до самосознания себя как творящего духовного субъекта (Н. Бердяев). В этом смысле достигло больших успехов Общество анонимных алкоголиков, в наставлениях которого содержится прямая ссылка на духовный опыт.

Таким образом, человек ответствен за свои чувственные проявления и результаты их реализации, как инстинктивные, так и приобретенные в процессе развития, жизни. Люди, далекие от проблем наркологии и медицины, интуитивно чувствуют контролируемость больным (при его определенной позиции) своего первичного патологического влечения и не без определенной доли основания говорят, что это баловство, а не болезнь. Но они, к сожалению, как и все общество, не делают акцента на первичное патологическое влечение в начале алкоголизации, а переносят подсознательно на весь период опьянения (в структуру потери контроля над количеством потребления спиртного).

2. Желание быть с другими людьми, желание не отличаться от других.

3. Подражание другим, иногда неосознанное, заражение от других.

4. Зависть, эгоизм – «они (другие лица, не страдающие алкоголизмом) пьют, а мне нельзя», соперничество с другими по всем жизненным проявлениям, причем запрещение пить воспринимается как личностное крушение.

5. Общепринятость, естественность употребления спиртного, утвердившееся чувство принятости питья.

6. Прошлый жизненный опыт, который сформировал определенный уровень потребностей и пути удовлетворения этих потребностей; форма и тип самоутверждения, то есть утверждения себя в собственных глазах и в глазах других, значимых людей. Нередко это самоутверждение у больных алкоголизмом идет по пути противодействия мнению окружающих (шокируя их, утверждать себя).

7. Состояние опьянения порождает чувство особой полноты ощущений, в трезвом состоянии – пустота, чего-то не хватает, а в состоянии опьянения многое приобретает личностный смысл, значимость, делается дорогим, близким.

8. Употребление спиртного как защитная реакция, охранительное приспособление от фрустраций, боязнь личностной катастрофы, ощущение своей собственной никчемности, «страшно» оставаться с самим собой наедине в трезвом состоянии, угрызения совести и т. д.

9. В психологию пьющего включается стержневым моментом идея застолья, «трапезы», дух праздничества, и все это порождает у него ощущение, что «без застолья – он не человек» («как горные птицы с подрезанными крыльями в зоопарке»).


10. Сила привычки («как чистить зубы»), чувство неловкости, как будто что-то не сделал (не по сезону оделся, не на все пуговицы застегнулся – если не выпил).

11. Чувство личной обязанности перед другими собутыльниками, особое, сформированное в процессе пьянства чувство долга.

12. Путь получения положительных эмоций – способ отрешиться от «серого», обыденного, достичь возвышенных чувств, мыслей, душевных порывов. Это единственный известный и к тому же легкий способ получения этих психологически ценных состояний, так как другие способы не апробированы, нет личного опыта.

13. Сложившиеся особенности удовлетворения сексуальных потребностей, адаптация деятельности сексуальной сферы к сочетанию с приемом спиртных напитков.

14. Давление престижной группы или даже только внутреннее представление больного о том, что престижная группа санкционирует употребление спиртного, именно не микросреда, а престижная группа, так как эти понятия часто не совпадают и, как следствие, близкое окружение не может эффективно воздействовать на больного.

15. Безразличное отношение к себе или в какой-то степени несформированные престижные чувства по отношению к себе самому; в состоянии же опьянения уровень самоуважения обычно резко повышается.

16. Распространенность, доступность спиртных напитков, сознание того, что выпивка – не преступление, состояние известной безнаказанности; отсутствие таких санкций, которые вызывали бы сильные душевные переживания, озабоченность.

17. Внутреннее чувство особой обязанности идти по пути алкоголизации, своеобразная извращенная «осознанная необходимость».

Разумеется, установка как обобщенное состояние включает и ряд других составных частей, и все они вместе образуют единство: одни из них находятся в активном состоянии, а другие – в латентном. Алкогольная установка в зависимости от ситуации и ряда других факторов реализуется по-разному, перегруппировывается, и на передний край выходит то одно, то другое. Встретив сопротивление на пути реализации, она подключает еще ряд своих составных частей, находит обход этим преградам, перестраивает, видоизменяет сферу познания, порождает особые эмоциональные состояния с целью обеспечения своей реализации.

Взаимоотношения алкогольной установки и других установок сложные. Анализ показывает наличие явлений как синергизма, так и антагонизма. Например, установка на поддержание чувства собственного достоинства в одних случаях находится в противоречии с алкогольной установкой, и больной, реализуя последнюю, стесняется, скрывает факт своего пьянства, пытается держать его в тайне. В других случаях, наоборот, факт употребления спиртного, удовлетворение количеством выпитого усиливает чувство собственного достоинства.

Особый интерес представляют взаимоотношения алкогольной установки и установки на счастье, хорошую жизнь, которые на определенных этапах становления болезни находятся то в синергизме, то в антагонизме. Если понятия о хорошей жизни, счастии сформировались с учетом общепринятых норм, то на ранних стадиях алкоголизма состояние опьянения дополняет и усиливает чувство счастья. В дальнейшем же (становление болезни, утяжеление ее клинических проявлений) больной испытывает личностный крах, так как реализация алкогольной установки несовместима с понятиями счастья, хорошей жизни. У других больных на определенном этапе алкогольная установка подменяет, разрушает существовавшую до болезни установку на хорошую жизнь, счастье. У многих жизненных установок в их отношении к алкогольной наблюдается не только синергизм или антагонизм, но и периоды сосуществования, относительной автономии друг от друга.


III. Механизмы психологической защиты.

Естественно, что врачебной попытке разрушить алкогольные тенденции у больных кроме алкогольной установки противостоит и ряд других факторов. Больной с алкогольной зависимостью в любой ситуации осознанно и неосознанно стремится поддерживать свой личностный статус, свое «Я», в негативной форме реагируя на воздействия, которые угрожают его самоуважению, нарушают душевный комфорт. В таких случаях включаются механизмы психологической защиты, которые отражают реальную и важную сторону психической деятельности. Психологическая защита формирует установку на реагирование протестом, негативизмом, пренебрежением и т. д., что в свою очередь позволяет больному сохранять чувство собственного достоинства, самоуважения. Знание этих особенностей помогает целенаправленно строить воздействие на больного, правильно оценивать его психический статус.

Исследования показали, что механизмы психологической защиты больных в той или иной степени выраженности проявляются по отношению к своей микросреде, к самому себе, своему самосознанию и, наконец, по отношению к врачебному воздействию.

Больные с алкогольной зависимостью часто пытаются навязать другим такое представление о себе, чтобы возможно было сохранять свои престижные притязания и в то же время продолжать употреблять спиртные напитки. Например, в их описании действительности центральное место занимают собственные душевные переживания – страдание, переживание «несправедливости», возвышенность их порывов по сравнению с «мещанством» души других (часто тех, кто противодействует их пьянству), непонимание окружением их того или другого «благородного поступка», «благородного порыва души». Все это часто на уровне выдумки, фантазии, но обязательно с затрагиванием переживаний, чувств, душевных качеств, ценимых в обществе. Всем своим внешним видом, тоном голоса пациенты пытаются подчеркнуть истинность своих слов и вызвать к ним доверие. Резко или вкрадчиво, но категорично высказываются они выгодным для себя образом и обижаются, если им не верят, взывают к совести, к чувству долга и доверия к человеку. Страстное желание убедить, категоричность, объем и силу эмоций вкладывают больные в свои слова (если не так, то ты плохо ко мне относишься, ты тогда заодно с моими врагами, между нами – разрыв, это момент, когда решаются наши отношения вообще, и т. д.) Несомненно, этот эмоциональный заряд не вызывает у окружающих желания своим недоверием обострять отношения с больным, нанести ущерб своей «репутации», и часто вследствие этого они хотя бы на словах уступают больному. Обычно больные внимательно следят за поведением и мимикой окружающих их людей, за тем впечатлением, которое производят их доказательства и действия.

У больных вырабатывается также особый аффективный тон реагирования на возражения, на любую попытку окружающих показать истинное положение дел. Они часто отрицают очевидные факты, оказываются совершенно невосприимчивыми к любым логическим доводам и построениям.

Анализ взаимоотношений больных и окружающих их людей показывает, что, преследуя свои цели, больные активно воздействуют на те представления о нравственности, которые определяют закономерности поведения окружения, а сами поступают, подчиняясь своей страсти. Таким образом, больные создают «ситуацию доверия» к своим словам, помыслам, порождают чувство надежды у близких людей, как бы вступают в общение с окружением на уровне здравого смысла, логики, а в то же самое время сами в реальном поведении руководствуются прежде всего влечением к алкоголю.

Хорошо известно, что в ответ на предложения лечиться, особенно в стационарных условиях, у больных возникают самозащитные установки («я не болен алкоголизмом»), как ясно осознаваемые, так и неосознаваемые. Сильно выраженное чувство самолюбия, высокое мнение о себе мешают больному причислить себя к людям с алкогольной зависимостью, что «является для них унижением», да еще «узаконенным» фактом лечения. В этих ситуациях больные, чтобы уклониться от лечения, прибегают к любым доводам (например, репутация на работе, неотложные дела, необходимость сначала выяснить свои отношения с женой и т. д.), как к самым важным и значительным. Развивая вокруг этих «идей» ореол наиважнейших в жизни, ради которых они «готовы на все», больные взвинчивают себя, внушают себе важность выдвигаемых соображений и, используя возникшую эмоционально-аффективную ситуацию, воздействуют на окружение, демонстрируя свою решимость.

Иногда больные переходят к взаимоотношениям с окружением на уровне своеобразной игры, входят в азарт, у них возникает страстное желание выиграть это соперничество, которое хочет спасти его, вырвать из алкогольного омута. Когда в мимике, голосе, движениях больных начинает проглядывать своеобразное лихачество, мальчишество, то это указывает на переход взаимоотношений пациента и врача в своеобразную игру. Такой больной, обращаясь с врачом, администрацией, внешне спокоен, держится уверенно, и только глаза могут выдать, что он думает про себя: «Я вас обману, я сделаю так, как я хочу». Такое положение дел опасно, его важно вскрывать и психотерапевтически разрушать, необходимо переводить больного на реальный путь взаимоотношений с медперсоналом.

В условиях стационарного или амбулаторного лечения нередко включаются и другие механизмы психологической защиты, связанные с желанием избежать всех видов лечения, в том числе и медикаментозного. В настоящее время приемы антитерапии, направленные против медикаментозных методов лечения, широко распространены среди больных алкоголизмом. Однако главное проявление механизмов психологической защиты реализуется при психотерапевтических воздействиях, особенно когда они проводятся неформально.

Психологическая защита может проявить себя, например, как отказ от обсуждения антиалкогольной темы. Больные ссылаются на головную боль, отсутствие времени, оскорбляются, когда с ними беседуют на эту тему. В некоторых случаях больные ссылаются на то, что все сказанное им известно, все они знают, все эти разговоры надоели («ну о чем говорить, все и так ясно»), или, наоборот, обсуждаемые темы его не касаются, проблем у него не существует, все хорошо («о чем речь – разве в этом дело»). Некоторые больные прибегают к попыткам дискриминации лечения, приводят примеры отрицательных случаев лечения алкогольной зависимости с целью убедить родных и близких в том, что им не надо лечиться. Установки на самозащиту возникают при попытке изменить форму и качественное содержание жизненных установок больных, так как в основе последних лежит образ жизни, форма существования, сама личность больного со структурой престижных ценностей.

Основными механизмами психологической защиты, наблюдаемыми нами в процессе работы с больными алкоголизмом, были следующие:

1. Рационализация, т. е. апелляция к понятийному аппарату родных, близких, врача или других людей, которые могут выступать в роли оппонента больного или потенциально быть ими, осуждать его поступки, его репутацию с целью защитить свое «Я», поддерживать свой имидж на нужном уровне. Иногда этот механизм выступает в роли профилактических мер, формирования своего статуса непогрешимости, правильности, принятости, исключая заранее попытку повлиять на него («пью, потому что я тонко чувствующий несправедливость человек, страдающий оттого, что мир жесток», и т. д. и т. п.).

2. Вытеснение. Исследования выводов и заключений, которые делает больной с теми предпосылками, на которые он опирается и которые существуют в реальности, показывают, что многие факторы, события реальной действительности больной вытесняет из своего сознания, не берет в расчет при построении умозаключений, выводов. В собственном смысле этого слова вытеснение – это удаление из сознания нежелательных с алкогольной позиции больного фактов, явлений, действий, которые противоречат его алкогольным установкам, тенденциям, а также его самосознанию. Часто вытеснения настолько очевидны и больные делают такие выводы, заключения, оценки, что близкое окружение недоумевает, что он этого своего состояния, ситуации не может понять. В некоторых случаях можно говорить о функциональном ситуационном слабоумии, обусловленном вытеснениями. Если при определенной тактике воздействия на больного вытеснение становится не возможным, тогда наступает голое отрицание.

Вытеснение опасно, разрушительно для личности и может разрушить единство личности. Как свидетельствуют наши исследования, здесь играет большую роль тип личности, например, неустойчивый и инфантильный тип личности склонен к вытеснению, и длительное вытеснение проходит без последствий.

3. Проекция, то есть наделение или приписывание другим людям тех качеств, пристрастий, которые присущи самому больному, но он их вытесняет. Все, что связано с выпивкой, – адаптивные поступки, реакции, отношения, он приписывает людям из окружения, другим членам его микросреды, общества в целом. О таких случаях часто говорят: «Как послушаем его, то выходит, что все плохие, один только он хороший».

4. Низведение (девальвация). Все, что могло бы как-то заставить больного «взяться за ум», задуматься над своей жизнью, что является более важным, ценным с точки зрения общечеловеческого, общепринятого, чем выпивка, жизнь в состоянии опьянения, низводятся, лишаются смысла и ценности, иногда низводятся ценности жизни общества в целом. Сюда же может быть включен и такой механизм психологической защиты, как изоляция, то есть потеря эмоциональной насыщенности, окраски фактов, событий, явлений, преобладание голой логики в отрыве, изоляции от ценностного, эмоционального компонента, их оценки. Крайняя выраженность изоляции – резонерство больных с алкогольной зависимостью.

5. Всемогущество – преувеличение больным своих собственных возможностей. «Все может, только денег на водку не хватает», – так нередко говорят люди, пообщавшись с больным с такой выраженной защитой.

6. Реактивное образование. Вследствие вытеснения негативных явлений, тенденций в сознании больного начинают формулироваться положительные тенденции, компенсирующие вытеснения. В клинике алкогольной зависимости они выступают в виде подчеркнутой во всем щепетильности, культурности, уважительного отношения к другим, и все это преувеличенно, экстравагантно. Особенно это проявляется после запоя, каких-то проступков. Эта «культурность» служит особой формой прикрытия, защиты от того, чтобы ему не могли сказать в глаза об очень неприятной правде. Эта экстравагантная культурность особенно иногда раздражает родных и близких.

7. Алкогольные игры. Одним из немаловажных механизмов психологической защиты является игра «Алкоголик», то есть «роль больного в некоторой игре». Да, действительно, мы видим, как больной в некоторых ситуациях вытесняет многие из фактов своей жизни, реального положения дел и играет в своеобразные «кошки и мышки», вовлекая в эту игру жену, мать, врача, друзей по работе и т. д. Это не реальный, зрелый подход к своему положению, проблемам, а игра. Очевидно, что важно прекратить эту игру. У больных с алкогольной зависимостью иногда встречается такой механизм психологической защиты, как парадоксальность (быстро меняющиеся оценки людей, их действий с плохого на хорошее, с положительного на отрицательное). Такое название является, на наш взгляд, более адекватным, чем термин «расщепление», которое может внести иное толкование. В то же время парадоксальность суждений нельзя путать с истинными сомнениями, которые встречаются, например, при психастении. В клинике алкогольной зависимости мы встречаем ситуационные сомнения или парадоксальность умозаключений, но истинных психастенических личностных расстройств не наблюдали.

Механизмы психологической защиты возникают, формируются и закрепляются ситуационно (аффект сохранения алкогольной позиции, защиты своего «Я», престижа, нежелание быть дискредитированным).

Какие механизмы наиболее эффективно защищают «Я» в данной ситуации, при данных обстоятельствах, те интуитивно больными и используются. Если одни механизмы не срабатывают (например, рационализация, вытеснения), значит, включаются другие (низведение, игра и т. д.).


IV. Перенос реализации своей позиции «Я», своих чаяний, стремлений, жизненных потребностей, значимой жизнедеятельности с трезвого состояния в состояние опьянения (описано выше).


V. Сформированный алкогольный стиль жизни, на который наложили отпечаток клинические проявления заболевания (потеря контроля над количеством потребления спиртного, синдром лишения или уже запои, анорексия в запое, алкогольный астенический синдром), а также своеобразные атрибуты алкогольной жизни, алкогольные жизненные ценности.


VI. Преморбидные личностные особенности, тип личности, трансформация личности в процессе развития заболевания.

В клинике алкогольной зависимости встречаются следующие основные типы личности: эпитимный; неустойчивый, инфантильный; синтопный; астенический; шизоидный; комфортный, простодушный.

Таким образом, углубление научных знаний происходит за счет расширения общепринятого и введения нового понятийного аппарата, других подходов и взглядов. «Алкогольная позиция» воссоздает функциональную внутреннюю структуру, модель болезни, дает врачу-наркологу понятийный аппарат, который позволяет предельно целенаправленно воздействовать на природу, сущность болезни. Именно «алкогольная позиция» дает нам тот симптомокомплекс, который роднит алкогольную зависимость с другими заболеваниями, при которых основная тактика лечения направлена на обратное развитие (редукцию) симптомов и синдромов.

К сожалению, в литературе проблема алкоголизма, алкогольной зависимости рассматривается как автономная, а ведь она является составной сущностью сложной природы человека, его жизнедеятельности. Алкогольная зависимость – это патология, которая формируется на некоторых механизмах природы человека, закономерностях и формах его жизни.

Таким образом, мы приходим к выводу, что описанный клинико-психотерапевтический подход к больным с алкогольной зависимостью, отражающий генез, природу и сущность этого заболевания, дает возможность практическим врачам понимать внутренние механизмы действий и высказываний больных, их поступки, строить свою психотерапевтическую тактику, целенаправленно воздействуя на отдельные составляющие алкогольной позиции больного. Ведь до настоящего времени, как констатировано в литературе, «психотерапевтические приемы наркологов чаще всего в существе своем… поверхностны» и носят характер «душеспасительных бесед и уговоров». Именно главный принцип лечения: превращение больного с алкогольной зависимостью в трезвенника – основывается на понимании клинико-психотерапевтического подхода в лечении алкогольной зависимости. Противопоказаний к такому наиболее адекватному подходу на данном этапе развития наркологии и психотерапии нет.

2. Низведение, изменение алкогольной позиции больного

1. Достижение адекватного осознания болезни

Понимание природы неадекватного отражения болезни в переживаниях больного дает возможность разрабатывать психотерапевтическую тактику достижения адекватного осознания болезни.

В настоящее время, по нашему мнению, важно сосредоточить внимание ученых и практиков на разработке и усовершенствовании этой тактики, нюансов психотерапевтического воздействия, а не констатировать и описывать анозогнозию наркологических больных.

Конечно, более целесообразно эту работу проводить в группах, так как происходит экономия времени, и помогает в этом процессе осознания эффект группы.

Предлагаем вниманию читателей нашу психотерапевтическую тактику, ее конкретное содержание, по достижению адекватного осознания болезни больных алкоголизмом, которая была разработана и опубликована в 1980 г. с последующим усовершенствованием.

На одном из сеансов группой психотерапии констатируется факт попадания их (членов группы) в среду влияния медицины. Поднимается вопрос о том, на чем основывается, стоит медицина? Завязывается дискуссия, больные делают свои высказывания в духе помощи людям, лечении и так далее, и тому подобное. Психотерапевт констатирует тот факт, что это цель медицины, а основывается и стоит она на болезни. Не было бы болезни, не было бы и медицины. Подчеркивается, что жизнь многогранна и сложна, и человек может попасть в любую ситуацию, но он обязан разобраться в своей ситуации и с честью и достоинством попытаться выйти из нее.

Так вот в какую ситуацию они попали! Ведь они имеют дело с болезнью! Болезней много, но все они имеют общие свойства, природу. Завязывается дискуссия о природе и сущности болезни в целом.

В дискуссию вовлекаются все члены группы с подтекстом, что это к ним относится, имеет прямое отношение к их жизни, судьбе, а не просто абстрактная дискуссия на отвлеченную тему. Дискутируется, обсуждается, уточняется каждое свойство болезни с подтекстом, что каждый больной имеет с этим дело:

1. В болезненном состоянии происходит нарушение нормальной жизнедеятельности организма человека (как физическое, так и психическое, временное обратимое или стойкое, необратимое). Разобрать с больными в доступных для них формах, аналогиях, что такое нормальная жизнедеятельность организма, с таким подтекстом, чтобы было возможно опереться на это, когда будут анализировать особенности алкоголизма.

2. У больных по отношению к болезни нет произвольности, болезнь не зависит от того, хочет человек этого или нет, то есть не сообразуется с его желаниями, а также не зависит от того, сознает ли человек, что он болен, или нет.

83. Болезнь не считается с тем, кого она поражает, и не зависит от его положения, должности, образования, национальности, возраста и т. д.

84. От болезни нельзя откупиться. Если возможно было бы откупиться, то миллиардеры жили бы вечно и не болели. Даже они могут только лечиться, учитывая природу болезни, ее закономерности.

5. Болезнь нельзя обмануть, обойти, пренебрежительно к ней относиться. Можно обмануть того, кто имеет сознание, или хотя бы его элементы (например, животных), а болезнь нельзя обмануть, так как она не имеет сознания и действует слепо, подчиняясь своим закономерностям.

6. Проблемы болезни решаются не налаживанием хороших отношений с окружением или сменой его (что больные нередко пытаются делать), а лечением. Болезнь всегда и всюду с больным, внутри его организма.

7. Болезнь, к сожалению, не стоит на месте, а развивается, усугубляет положение человека и имеет печальный для него исход. Поэтому важно своевременное лечение с целью приостановить болезнь или хотя бы замедлить ее развитие.

Алкоголизм, как вообще болезнь, имеет те же общие для болезни особенности. Разбирать на примерах, как больные алкоголизмом подчиняются тем же общим закономерностям болезни. Многократно подчеркивается, что члены группы имеют дело с законами биологии, что они бессильны в своем упорстве против болезни. Больные часто путают причину и следствие, выдают следствие за причину, и свои житейские трудности они смогут решить только после того, как решат проблему болезни.

В дальнейшем вкратце разбираются признаки алкоголизма (симптомы и синдромы), но не столько с целью просвещения в этом вопросе, сколько осознания ими своего тупикового состояния, и выход из него один – лечиться и жить трезво.

Такая тактика является попыткой переноса внешних конфликтов больных на внутренний, то есть готовность конфликтовать не с родными, близкими, окружением, администрацией, а с болезнью является первым этапом психотерапии больных алкогольной зависимостью. Ведь человек относится к тому или другому явлению исходя из своих представлений об этом явлении, его природе. Здесь важно воздействие на уровне обыденного сознания, которое определяет поступки людей, их действия. Важно, чтобы больные не просто имели сведения о болезни вообще и об алкоголизме в частности, а четко осознавали, с чем имеют дело. Ведь никто не хватается за провода под током, так как четко осознает природу и сущность электричества. Правда, наш век – это век технического прогресса и биологического и экологического варварства.

Дискуссии в группе проводятся в доброжелательном тоне с подтекстом помочь разобраться больным с их жизненной ситуацией, с тем, как вырваться из этого положения, спастись, учитывая реальные закономерности болезни, с учетом сущности болезни как таковой.

Более правильно делать главный упор в процессе психотерапии на доказательство наличия у больных алкоголизма как болезни, что должно определять, в конечном счете, их отношение к спиртным напиткам.

На одном из сеансов групповой психотерапии следует поднять вопрос о том, что привело больных в больницу. Одни больные, отвечая на вопрос, говорят, что пришли в больницу в связи с трехкратным поступлением в вытрезвитель в течение 2 месяцев или из-за прогулов на работе, семейных неприятностей, другие из-за ухудшения своего здоровья, слабоволия. И редко кто-либо из больных отвечает, что болен алкоголизмом. Нужно дать больным обсудить эту тему, выяснить, кто прав, и подчеркнуть, что в данном случае является причиной и что следствием. Причина всех их трудностей – наличие алкоголизма, а неприятности уже его следствие (прогулы, запои, вытрезвитель, ухудшение социального статуса). Нужно спросить у больных, как представляют они себе человека, страдающего алкоголизмом, что такое алкоголизм в их понимании, способствовать возникновению дискуссии на эту тему между больными.

Показать больным, что алкоголизм это, в частности, чисто медицинское понятие, а не житейское, нередко не совпадающее с медицинским. Алкоголизм – последствие пьянства. В данном случае нецелесообразно спорить с врачом, доказывая, что не болен, так как еще не пропивает вещей. Подчеркивать, что диагноз «алкоголизм» имеет право ставить только врач, человек компетентный в вопросах наркологии. Имеет ли право человек без технического образования решить самостоятельно вопрос, годен ли самолет к полету? Так почему же люди, не имеющие медицинского образования, в подобном случае с мнением врачей не считаются и упорствуют в своих взглядах.

Как показывают наблюдения, больные часто неправильно истолковывают клинические проявления своей болезни и находят в этом оправдание своей дальнейшей алкоголизации. В связи с этим нужно проводить беседы о клинике алкоголизма, разбирая путь алкоголизации больных от первого употребления до настоящего состояния болезни, подчеркивать факт, что первый алкогольный опыт многих больных был «отрицательным» (тошнота, рвота, головокружение) и они после этого какой-то промежуток времени не употребляли спиртного. В дальнейшем же под воздействием алкогольных традиций начали привыкать к спиртным напиткам. Осветить важно вопрос потери тошното-рвотного рефлекса как защитного механизма при отравлении алкоголизмом. В доступных для больных словах объяснить сущность основных синдромов алкоголизма, которые являются чертой между бытовым пьянством и болезнью. Переступив ту черту, человек лишается возможности пить умеренно, так как форму пьянства определяет уже не сам человек, а закономерности болезни.

Не бояться повторять больным, что они больны алкоголизмом: «Вы больным алкоголизмом, болезнь у вас налицо и не вызывает у специалистов сомнения. Болезнь действует независимо от того, как человек к ней относится, признает ее наличие или отвергает. Болезнь имеет свои закономерности. Закономерности природы нельзя опровергать, и человек, стремящийся к чему-либо (к сохранению своего социального статуса), к возможности жить полноценной жизнью, может только использовать эти закономерности. Предмет, брошенный вверх, падает вниз (можно проделать это для усиления воздействия), а человек, который болен алкоголизмом, не может пить умеренно. Это законы. Первый – физики, второй – медицины». Воздействие врача, с одной стороны, и высказывания самих больных с другой – создают условия для осознания наличия болезни! Осознание алкоголизации как уже болезни способствует достижению трезвеннической установки.

Заостряя в первую очередь внимание больных на вредном влиянии алкоголя на организм в целом, на нервную систему, мы не добиваемся нужного эффекта, так как повседневный опыт больных, их наблюдения показывают, что употребляет алкоголь большинство населения, и среди них даже есть лица, которые до тонкости знают влияние алкоголя на организм. В результате этого возникают рассуждения о том, «почему продаются спиртные напитки, почему не прекратят их продажу», «почему не повысят качество спиртных напитков, вследствие чего они стали бы менее вредными» и т. п. Здесь нужна твердая и определенная тактика: «Вы больны алкоголизмом»… И уже потом можно говорить о вредном влиянии алкоголя на организм всех людей, и особенно, конечно, на их больной уже организм.

Разъяснение больному наличия у него алкоголизма как болезни, разъяснение сущности этого заболевания, его симптомов, как и самостоятельное чтение больными медицинской литературы, несет в себе и некоторые отрицательные моменты. Некоторые больные, используя эти знания, отрицают у себя симптомы алкоголизма, стараясь в глазах окружающих и врачей перевести себя в разряд бытовых пьяниц.

Другие больные, зная, например, такой важный феномен болезни, как похмельный, абстинентный синдром, стараются не опохмеляться. «Выхаживаются» по утрам водными процедурами, кофе и т. д. Они думают, что таким путем обходят болезнь, иногда с гордостью рассказывают доктору, как нашли способ «пить как все» и тем самым «опровергли данные науки». Встречаются больные, которые пытаются применить даже аутогенную тренировку для смягчения абстинентного похмелья.

Конечно, все эти «выхаживания» только усугубляют заболевание, и это нужно разъяснять больным неустанно. Разбирая с больными абстинентный синдром, следует подчеркнуть, что сущность его не в том, опохмеляется больной или нет, а в том, что этот синдром есть у него уже в наличии.

В особую тему групповой психотерапевтической беседы следует выделить «алкогольные изменения личности, алкогольную деградацию».

В данной беседе особенно важно подчеркнуть, что при алкогольном заболевании идут одновременно два процесса, которые взаимосвязаны и взаимообусловлены: утяжеление алкоголизма как болезни, и одновременно обусловленные алкогольные изменения личности вплоть до алкогольной деградации. С одной стороны, болезнь ведет к утяжелению положения больного в семье, обществе, разрушается его организм и т. д., а с другой стороны, болезнь ведет одновременно к тому, что нарушается критика больного к своему заболеванию, к этому ненормальному с точки зрения здоровых людей положению. Подчеркивается неоднократно, что именно в этом трагизм алкоголизма: в начале заболевания, когда лечение наиболее эффективно, больной отказывается лечиться вследствие «небольших отклонений», сравнительной сохранности своего достаточно хорошего социального положения, а в дальнейшем, когда есть «очевидные» для всех грубые болезненные изменения, уже нет критики.

Следует использовать также приемы анонимного обсуждения историй болезни, на примере которых подчеркивается расхождение поступков, действий больного и его высказываний. Пусть больные выскажут по этому поводу свои соображения. Важно указать, что больной, приведенный в пример, в начале своего заболевания смог бы более или критически оценить все это. Но впоследствии, как видно из истории заболевания, он уже не смог сделать этого в силу алкогольных изменений своей психики, деградации. Важно обратить внимание больных на то, что в дальнейшем при продолжении употребления спиртных напитков у них будет та же некритичность, неспособность правильно действовать, что и у этого больного. В последующих историях болезней показываем все более и более легкие формы заболевания, алкогольные изменения личности, в которых больные находили бы аналогию себе.

Тут полезно затронуть вопрос осуждения деградированных, опустившихся больных, которые стоят в пивных и попрошайничают, выпивают остатки спиртного из стаканов, слизывают пену со дна чужих пивных кружек, поднимают из кустов брошенную бутылку с целью выпить хотя бы каплю. Больные включаются в беседу, осуждают этих опустившихся людей. На фоне возмущения ими, а также внутреннего протеста против всего этого хорошо поставить перед больными вопросы: «Откуда такие тяжелые больные берутся? Неужели сразу стали такими? Не были ли они вначале заболевания похожи на вас? Не думали ли они о том, что до такого состояния никогда не дойдут? Не питала ли их надежда на возможность пить умеренно?» Еще раз надо бы остановиться на том, что болезнь, как и всякий процесс, имеет начало и исход. Если больные не лечатся должным образом, не настраивают себя на трезвенничество, то в таком случае деградация – дело времени.

Отдельной темой на сеансах групповой психотерапии стоит вопрос влияния алкоголя на половую сферу. Подчеркивается двустороннее влияние алкоголя на человека – расторможенность влечений, снятие моральных и этических запретов, с одной стороны, и губительное действие алкоголя на половую сферу, с другой. На начальном этапе алкоголизма, когда еще алкоголь как токсическое вещество не повредил половую сферу, получается вроде бы кажущееся стимулирование, а в действительности это является лишь эффектом расторможенности влечений. В дальнейшем наблюдается снижение потенции в результате токсического действия на половую сферу и в то же время сохраняется расторможенность влечений, т. е. у больного есть повышенное влечение, желание, а возможности удовлетворить его нет, что является нередко предпосылкой возникновения идей ревности. Подчеркивать следует в то же время, что своевременное лечение импотенции дает положительный результат, ободряя таким образом больных, у которых наблюдается уже снижение половой функции. Полезно показать наглядно всю динамику превращения идей ревности, вначале появляющихся в состоянии опьянения, а потом делающихся постоянными, в систематизированный бред ревности. На фоне этих явлений изменяется и структура естественных человеческих потребностей, интересов. Для наглядности этого положения можно продемонстрировать процесс выбора решения в некоторых воображаемых ситуациях.

Вопрос алкогольных психозов надо выделить также в отдельную тему беседы. Такая беседа способствует пониманию больными сущности своего заболевания (это уже форма пьянства, на фоне которой в любой день могут возникнуть психотические состояния).

О белой горячке больные в большинстве случаев слышали, или даже среди членов группы есть больные, у которых в анамнезе белая горячка. Поэтому разбор такого явления, как белая горячка, протекает бурно, иногда на определенном этапе принимает веселый, шутливый характер. Мы обычно в такой момент останавливаем беседу и обращаем внимание на сущность этого явления, проводим параллель между нормальным состоянием психики и психотическим состоянием. Показать трагедию такого состояния как для больного, так и для его близких людей – когда ориентировка нарушена, окружающее воспринимается иллюзорно, критика полностью отсутствует и все это иллюзорное воспринимается как реально происходящее. Ведь такой больной полностью находится во власти галлюцинаторных переживаний и может убить кого-либо, в том числе и своего ребенка, или выброситься из окна своей квартиры на 5-м этаже, нападая или убегая от «чудовища», которое ему угрожает. Представление о белой горячке, как о «забавной истории с крысами» сменяется адекватным отношением к ней, пониманием трагизма этого состояния.

Конечно, только нормальное и адекватное осознание болезни, без перестройки всей алкогольной позиции больного не является долговременным, так как другие составляющие алкогольной позиции восстанавливают равновесие. Одним из таких мощнейших факторов влияния на алкогольную позицию больного вообще и на адекватное осознание болезни в частности является, «алкогольная установка».

2. Низведение, изменение алкогольной установки

Алкогольная установка трансформирует как восприятие окружающей действительности, так и эмоциональное состояние, и поведенческие реакции больного алкогольной зависимостью. Так, например, день рождения, свадьба воспринимаются ими только как повод к употреблению спиртного с соответствующим эмоциональным состоянием и поведением, сопровождением этого восприятия, тогда как общепринято воспринимать эти события, видеть их предназначение в воздании должного имениннику или молодоженам, выражении уважения, пожелании счастья. Важно в процессе проведения групповой психотерапии перестраивать у больных алкогольное восприятие этих и других событий и явлений жизни на общечеловеческое, общепринятое, воздействуя на познавательные, эмоциональные и поведенческие структуры. Такое общепринятое восприятие этих и других событий делает возможным менее болезненно переживать свою трезвость в этих событиях, делать акцент в переживании этих событий на воздании должного, признательности, то есть на общечеловеческих значениях событий.

Так как алкогольная установка порождает первичное (психологическое) влечение к спиртному, важно воздействие на процесс зарождения, возникновения этого влечения. Разобрать с больными вопрос природы влечений вообще и перейти к обсуждению вопроса первичного влечения к спиртному в частности. Высказывания каждого больного о том, как его влечет к спиртному (с предварительной установкой на то, чтобы не преуменьшать, не скрывать этого явления), как это влечение проявляется, в виде каких ощущений, переживаний, дают материал для обсуждения этой темы. Как с точки зрения больных: можно или нет им противостоять, были ли попытки бороться с этими влечениями? В каких ситуациях влечения себя проявляют или, наоборот, постоянно в трезвом состоянии одолевают больного? Помочь больным посмотреть на свое влечение к спиртному как бы со стороны, увидеть, как влечение правит больным, как больной иногда беззащитно выглядит перед этим влечением, как оно спаяно с ним воедино и оно же им руководит, как будто это он сам делает. Проявление выдержки, умения выделить, отделить влечение от себя, своей сущности и бороться с ним. Нельзя забывать и о том, что влечение к спиртному нередко маскируется, проявляется не открыто, а под внешне пристойными тенденциями.

Здесь определенную роль играет внушение отвращения к спиртному, выработка тошнотно-рвотного рефлекса в гипнотическом состоянии, соответствующая формуле самовнушения при АТ, техники НЛП – взмах, взрыв, рефрейминг, когнитивно-поведенческая психотерапия, разотождествление с влечением в психосинтезе. К вопросу влечения мы возвратимся в разделе формирования трезвенничества.

Алкогольная установка реализуется и через чувство, желание быть за одно с другими, желание не отличаться от других (ясно, что в отношении спиртного, и, разумеется, не учитывается тот факт, что другие употребляют спиртное редко, по особым случаям, в умеренных дозах). Разобрать с больными, в каких ситуациях, в отношении чего эти факторы действуют. Ведь в чем-то другом больные не стараются быть как все в их окружении. Например, больной в своей семье. Почему он в семье «белая ворона» – пьет ежедневно, так почему же принцип «быть как все» не действует. Или, например, у больного нет желания быть «моржом» и купаться в проруби, то есть делать то, что делают другие. Акцентировать больных на принципе «быть самим собой, учитывать и отстаивать свои особенности». Разобрать с больными вопрос их особенностей, в чем они проявляются, какие особенности принес фактор наличия болезни. Умение превратить особенности, привнесенные болезнью (нельзя ни капли спиртного) из недостатков в преимущество, в какую-то свою изюминку, в ту особенность, которая отличала бы его от многих (ни грамма спиртного). Стоит только по-другому посмотреть на все это, на те примеры, как другие что-то присущее им выдвигают как свои преимущества, и т. д. Важно в этом деле поверить в себя, внутренне убедить себя.

В алкогольной установке в совокупности действуют факторы неосознанного, безотчетного подражания другим. Привести примеры этого явления. Здесь важен фактор осознания этих механизмов, процессов, критическое наблюдение над собой в этих ситуациях, вытормаживание их.

Алкогольная установка реализуется также и через такие факторы, как проявление зависти, эгоизма. Они часто толкают больных к рецидиву заболевания. Разобрать с больными на примерах, как проявление эгоизма часто не помогает им, а усугубляет положение вещей («только я и больше ничего не хочу знать»; в эгоизме – самолюбие, честолюбие, но болезненное, не сообразующееся в реальным положением дел, с тем, что рядом существуют тебе подобные). Эгоизм это болезненное и доведенное до крайности самолюбие, гордость, которые переживаются самим человеком, а другие его за эти личностные особенности ненавидят, не чувствуют проявления его гордости и самолюбия, а, наоборот, оценивают как проявление глупости, неразумного упрямства, самодурства, они лишены социальной ценности.

Фактор соревнования с другими присутствует в жизни человека, он несет положительную сущность, если это происходит в рамках разумности, целесообразности. А вот алкогольное соперничество, которое звучит в устах больных как: «Вот сосед пьет, но не лечится, а вот я…» или во фразах «им можно, а мне нет», «все пьют…» и т. д. Это уже болезненное, неразумное проявление соревнования. Соперничество, но в чем, многие употребляют спиртное, но как, в каком количестве и т. д. Надо иметь собственное мнение, собственные ценности, а не кивать на других, разжигая свое алкогольное кредо.

Сложившееся понятие общепринятости, естественности в потреблении спиртного, чувства принятости, как само собой разумеющегося фактора также является путем реализации алкогольной установки у больных алкоголизмом. Разобрать с больными вопрос понятия общепринятости, чувства принятости, что оно значит и для него! Роль этого (разумеется, субъективного) подразумевающегося чувства естественности и общепринятости и роль внутреннего чувства меры, само собой понятийного чувства ограниченности, умение регулировать и преодолевать в себе внутренне эти чувства общепринятости. Субъективность этих понятий общепринятости, естественности приема спиртных напитков. Сколько людей не считают это нормальным, не признают спиртного. Мало, что другой считает общепринятым, а если оно вредит…

Прошлый жизненный опыт сформировал алкогольную установку, и в зависимости от него она (алкогольная установка) приобрела ту или иную силу выраженности. Разумеется, жизненный опыт формировал потребности, а при этом и пути их удовлетворения. Например, эмоциональные потребности, потребности в определенном уровне и характере эмоциональных проявлений жизни. Что жизненный путь сформировал, какие эмоциональные ценности, какие переживания возведены в категорию ценностей (например, оттого, что сделал что-то доброе, или эмоциональное переживание выпивок, состояния опьянения). Какие эмоциональные значимости того или иного переживания сформировались. Как формировались представления о значимости особенностей людей, какие ценности они определили, обозначили, по каким особенностям. Какой путь в самоутверждении (позитивный или негативный), в чем пытались себя утвердить как человека, как личность. В чем они сами себя хотели утвердить, утвердить свое «Я», свою значимость в глазах окружения.

Формирование каких значимостей способствовало становлению систематической алкоголизации, что они в этом ценили, какие чувства, представления о себе удовлетворяли. Например, пьянство – значит, геройство, престиж в глазах окружения. Так ли это в самом деле, к чему все это привело?

Не потому ли больной часто цепляется за эту алкогольную жизнь, что его жизненный опыт сформировал эти явления как ценности, а ведь у других ценностно другое. Разобрать с больными пример того, как это все относительно? Как больной из-за этого губит свою жизнь и не понимает, что истинные ценности в другом. Реализуясь, алкогольная установка порождает особое чувство соприкосновения с жизнью, чувство жизни, а ее нереализация – противоположные чувства (пустота, чего-то не хватает), и все эти явления нужно преодолеть. Больные должны заново адаптировать себя к трезвой жизни, уметь пробуждать в себе чувство сопричастия к жизни восприятиями окружения и явлений в трудовой жизни.

Фиксация у больных алкоголизации как формы защитной реакции, охранительного приспособления от фрустраций также способствует реализации алкогольной установки. Вернее, алкогольная установка реализует путь снятия фрустрации. Обговорить с больными пути выхода из трудного положения, решения возникших проблем и трудностей. Реально решать эти проблемы, а не уходить от них на время, не стремиться получить временное облегчение (притом субъективно), а потом прибавится еще больше трудностей, так как возникает запой, и т. д.

Сформированная алкогольная установка изменяет, накладывает отпечаток на человека и на его концепцию самого себя, с тенденцией формирования понятия о себе, как о человеке употребляющем спиртное. Разрушить эту концепцию нелегко, но очень важно попытаться это сделать хотя бы частично (особенно с ее престижным компонентом). Обсудить с больными вопрос о том, почему они считают застолье необходимым компонентом своей жизни, почему оно так значимо, престижно для них. Как в их глазах выглядит человек, который не употребляет спиртного. А вот другие люди это себе представляют по-другому.

Алкогольная установка проявляется в автоматизмах, в полунеосознаваемых действиях. Ломать в себе эти алкогольные привычки и создавать другие через их осознание, самонаблюдение. Вызвать путем опроса каждого больного в группе дискуссию о привычках. Какие привычки находят у себя больные, анализ их, как преодолевать их. Поднять в беседе на группе вопрос о том, какие у больных представления об обязанностях перед другими. Какие виды чувства они у себя находят. Обговорить это вопрос. Какие алкогольные обязанности у больных сформировались, где и в каких ситуациях они их чувствуют, проводить анализ и коррекцию их.

Важен вопрос восстановления путей получения положительных эмоций общепринятым, реальным (трезвенническим) путем. Умение организовать свою душевную жизнь по-другому, восприятие окружающей действительности под другим углом, реально оценивать ее, находя в ней эмоциональные факторы радости, удовлетворения, постижения. Особо важное место в разрушении алкогольной установки играет дезактуализация норм и правил престижной группы, которая оказывает на больного давление алкогольного характера. Выяснить у больных их престижную группу (мнением каких людей он больше всего дорожит; чувствует наибольшие внутренние неудобства, беспокойства, идя вразрез с чьим-то мнением). Притом не то, что ему кажется, а как в реальной жизни бывает. Помочь наводящими вопросами больным выяснить случаи проявления данных особенностей. Проводить работу по переориентировке больного на другую категорию людей в своих оценках авторитетов, «знатоков жизни». Дезактуализация прежней престижной группы и т. д.

Сформированная алкогольная установка делает человека безразличным к себе вследствие создания предуготовности к действиям алкогольного характера, и все другие действия вытормаживаются. Проанализировать с больными, как проявление алкогольной установки вытормаживало другие более важные жизненные установки. Она же (алкогольная установка) порождает чувство особого принуждения больных вести себя алкогольным образом, своеобразная необходимость. Важно акцентировать внимание больных на этом чувстве, дезактуализировать его. Чтобы больные волевыми усилиями, осознанным действием направили свои усилия на преодоление этого чувства, осознание его чуждой природы и т. д.

На одном из занятий группы выяснить у каждого больного взаимоотношение их алкогольных тенденций, установок и установки на счастье, хорошую жизнь. Что больные подразумевают под хорошей жизнью, счастьем. Сопоставить эти понятия с реальной жизнью, к чему они стремятся. В чем же в реальной жизни до стационирования было реализовано у них представление о хорошей жизни, счастье. Не шли ли все эти их понятия в противоречие с реальным положением дел, с закономерностями жизни в обществе, с закономерностями болезни.

3. Низведение значимости жизни в состоянии опьянения

Перенос значимой жизнедеятельности в состояние опьянения является системообразующим для формирования алкогольной зависимости, так как ведет к систематическому потреблению спиртного, и как его результат – симптомы и синдромы алкоголизма.

На групповой психотерапии проводим низведение в глазах больных состояния опьянения. Попросить больных вспомнить те случаи из своей жизни, когда они были трезвыми, а кто-то пьяный. Как его действия, высказывания расцениваются, воспринимаются окружением. Как человек в пьяном виде отрывается от реальности, витает в облаках, каким значимым он себя мыслит. Правильно ли звучит фраза: «Пьянство – добровольное умопомешательство». Какое несоответствие между субъективной «значимостью», которую переживает больной в своих мнениях, суждениях, высказываниях, и тем, как эти фразы звучат в реальной жизни. Что значат все эти переживания, какая несоответственность, диспропорция. Как это состояние опьянения призрачное для больных и почему они так за него цепляются. Все это усугубляется и тем, что постоянное пребывание в алкогольной эйфории способствует перестройке сознания, самосознания.

Применяя многие аналогии, примеры, показывается суррогатный характер жизни в состоянии опьянения, ее бессмысленность, ничтожность, она является непонятной, неценной в обществе. Наоборот, реальные действия, переживания в трезвом состоянии понятны, ценимы в обществе, имеют социогенную ценность. Дискутируется вопрос о том, почему их алкогольная зависимость для родных и близких является поводом для страданий, трагедий, даже позором, бедой, а больные этого не ощущают, не чувствуют, то есть не осознают. Поэтому особой темой групповой психотерапии является вопрос восприятия и отношения к пьянству больного его родных и близких, окружения, которые живут в реальной жизни и воспринимают все реально. Как они воспринимают его пьянство, как реагируют на его поведение, осложненное болезнью. Говорят ли ему в глаза все, что о нем думают? Адекватно ли больные воспринимают отношение окружения? Фактор реального отношения окружения к больному, учитывая фактор внутреннего отношения и формального, внешнего, своеобразную маску поведения, что дает возможность не быть в конфликте с ним. Как часто люди из их окружения рассуждают: сказать правду в глаза – нажить его недружелюбие, пусть родные этим занимаются. А ведь больные свое утешение нередко строят на таких «добрых» отношениях некоторых людей, что не отражает реальности. Здесь важно учитывать и фактор особого понятия у некоторых людей чужого несчастья.

Обсудить с больными то, какие возможные роли они играют в своем окружении: примеры плохого, а может быть, исполняют роль для окружения, как пример особого реагирования на плохое, чтобы другие почувствовали, что они уже не такие плохие, возникало чувство своего приличия, или роль своеобразного увеселителя, прерывателя спокойной, монотонной, скучной жизни, при которой даже не о чем поговорить. А ведь для родных и близких горе, беда, трагедия. Попросить больных рассказать о тех ситуациях, случаях, событиях, где они себя позорили, унижали свое достоинство. Подчеркивать, что в этом случае важно снять с себя механизмы психологической защиты, найти в себе мужество и посмотреть на себя реально, без попыток закрыть глаза, приукрасить то, что было в реальной жизни.

Увидеть во всех высказываниях, а также путем анализа этих ситуаций их понятия позора, унижения, что они соотносят с этими понятиями. Например, больной пьянствует, пьет почти ежедневно, пьет и во время работы – как такой больной и его семья воспринимаются, не унижены ли они все вместе? Здесь и обнаруживается факт влияния на эти понятия влечения к спиртному, того факта, как все преломляется, видоизменяется под влиянием болезни, вплоть до этих понятий.

Нередко родные и близкие смотрят на себя и своего родственника как на униженных (испытывающих унижение, выражающих свое унижение). А больной себя таким считает или нет? Унижение – оскорбление, унижение своего достоинства, самолюбия. Что больные относят к понятию позора? Что они относят к разряду бесчестия, постыдного, унизительного? В чем они навлекают на себя позор? В каких ситуациях они испытывали стыд (позор, бесчестие, смущение от сознания того, что заслуживают порицания, обсуждения). Разбирать с больными вопрос, в чем, по их мнению, они нарушали свое достоинство, в чем они видят свое достоинство (возможно, в количестве выпитого спиртного), совпадают ли они с общепринятыми в обществе.

Для углубления понимания больными чувства трагизма родных и близких (в связи с пьянством) важно поднять вопрос понимания чужого «Я». В этом вопросе играет роль механизм переноса своих знаний о душевных состояниях, переживаниях, которые больной сам пережил. Ведь больной пережил эти состояния в таких-то ситуациях, а родные и близкие – в тех, которые связаны с его пьянством.

Если больные эти чувства, состояния не переживали (тревога за судьбу родных и близких, чувство позора, унижения в глазах окружения за них и т. д.), если им эти переживания чужды, то они не могут познать, глубоко пережить эти эмоциональные состояния своих родных и близких. Здесь важно проводить аналогию между душевными переживаниями, внутренним миром больных (их переживания страданий и т. д.) и внутренним миром других людей. Понимание больными того факта, что родные и близкие, вообще другие люди также отражают, переживают, временами им тяжело на душе. Важно восстанавливать чувство того, что больной такой же, как другие люди, что он живет в окружении себе подобных. Больные временами страдают, и окружение также страдает, они ведь вызывают в душе родных и близких страдания. А если наоборот, родные и близкие начнут вызывать (в ответ на действия больных, которые вызывают в их душе страдания) в душе больных неприятные переживания? Поднять вопрос о том, почему так выражена симпатия, взаимопонимание, почему им (больным) понятны и дороги переживания других больных («любителей выпить»), почему очень хорошо чувствуют, понимают «Я» другого больного? Например, один больной говорит о другом, переживая за него: «Наверно, ему сейчас тяжело, ведь первые дни очень тянет выпить при прерывании запоя». А почему в по отношению к жене, детям, родителям этого нет. Почему им некоторые переживания родных и близких чужды. Мы здесь видим парциальное нарушение механизмов познания чужого «Я». В данном случае не включаются в переживания больного переживания родных и близких, что в обычных условиях у всех людей происходит, и они берут в расчет эмоциональное состояние своих родных и близких, окружения – в этом механизме есть принцип адаптации, и больной на них не опирается в выборе действий, эмоциональных тенденций. Здесь во весь рост встает такой фактор, как эгоизм больных, – только ради удовлетворения своей страсти. Приводить примеры из жизни больных, как они были эгоистами (проявляли почти деспотизм, нечеловечность) к родным и близким, как они пренебрегали страданиями других ради удовлетворения своей страсти.

Проанализировать с больными все варианты отношений с родными и близкими: сострадание; злоба – мысли о своей страсти, а вследствие этого и мысли о своей правоте; отрицание всего; угрызение совести после запоя и т. д.

В настоящее время возможны варианты видеозаписи больных в состоянии опьянения с последующим просмотром.

4. Преодоление механизмов психологической защиты

В процессе работы с больными врач диагностирует проявление механизмов психологической защиты (рационализация, вытеснение, низведение, проявление всемогущества, реактивные образования, алкогольные игры) и путем аналогий показывает несостоятельность таких приемов, их аффективная насыщенность, которая ведет к заблуждению, мешает воспринять реальность, посмотреть правде в глаза. На группе поднимается вопрос о том, что они такими способами защищают. Эту работу важно проводить постоянно в процессе психотерапевтической работы, если механизмы психологической защиты алкогольной позиции больных проявляются. Показываются примеры восприятия, мышления человека, находившегося под влиянием каких-то аффектов. Такая психотерапевтическая работа способствует дезактуализации механизмов психологической защиты, снижению степени сопротивления.

5. Перестройка алкогольного стиля жизни

Важно этот вопрос поднять на групповой психотерапии, обсудить его, а также вовлечь в процесс смены алкогольного стиля жизни больного на естественный. Особую трудность в этом деле представляет собой астенический синдром алкогольного генеза. Свойство его в том, что больной не осознает напрямую усталость, истощаемость, потерю интереса к окружающему и своим делам следствием этой истощаемости, а как просто постность жизни, отсутствие интереса, воодушевления.

На группе обсудить вопрос механизма действия алкогольного астенического расстройства, пути восстановления, нормализации жизненного тонуса. Здесь важны удлиненные сеансы гипнотерапии, гипноз-отдых, АТ, медитационные техники, гештальттерапия, ее процесс сознавания контакта со внешней, телесной и психической средами, когнитивно-поведенческая психотерапия.

Восстановление трудоспособности как формальной способности к труду в противоположность другим заболеваниям, в наркологии в большинстве случаев не является актуальным.

В наркологии важен вопрос ресоциализации и, как показывают наблюдения, не только в смысле восстановления социального статуса больного, но и в другом, не менее важном вопросе. Это восстановление у больных общепринятой в обществе структуры ценностей, естественного пути получения человеческого удовольствия от работы, общения с людьми, духовных увлечений, выполнения общественного долга; восстановление способности находить смысл своего существования в своей же деятельности, духовной жизни взамен пьянству, как пути искусственного, суррогатного вызывания положительных эмоций.

В результате прогрессирования заболевания алкоголь все больше и больше подменяет для больного действительность, и он все меньше и меньше получает истинно человеческого удовольствия от жизни. Такие больные не мыслят себе жизнь без алкоголя не только из-за того, что им свойственно патологическое влечение к спиртному, но и из-за того, что болезнь нарушила, исказила общечеловеческие способности наслаждаться действительностью, окружающей реальностью. В практике мы видим такую картину: у больного после лечения нет патологического влечения к алкоголю, наоборот – отвращение, достигнута трезвенническая установка, но его ничего не радует, не воодушевляет. Этот вопрос, к сожалению, в практическом аспекте не получил еще должного освещения. Достижение только трезвенничества без ресоциализации в таком понимании создает искусственность и нестойкость ремиссии. Поэтому в процессе групповой психотерапии нужно восстанавливать эту способность путем формирования у больных нормальных, общечеловеческих материальных и духовных потребностей. Ведь даже материальные потребности в болезни претерпевают большую трансформацию. Больные очень часто безразличны к своему быту, обстановке, материальной обеспеченности семьи. В беседах будить у больных стремление к домашнему комфорту, желание после работы прийти домой, освежиться, приняв душ, переодеться в домашнюю одежду, принять пищу за семейным столом, отдохнуть на диване, почитать газету, посмотреть телевизор. Также восстанавливать присущее людям чувство собственного достоинства, уважение к самому себе, и все это взамен пьянству, выпивке «на троих», шатанию по улице, пустым беседам с собутыльниками.

Заставить больных на сеансах групповой психотерапии по-новому воспринимать семейный очаг, ценить уют, простой человеческий отдых. Но, с другой стороны, с помощью семьи нужно обеспечить больному привыкание к такому режиму, так как новые потребности формируются и по типу привыкания, т. е. чтобы семья со своей стороны способствовала выработке у больного трезвеннических привычек. Формировать общепринятые способы удовлетворения потребности, смысла жизни в работе, увлечениях, выполнении отцовского долга, долга перед обществом. Проводя увлекательные беседы на разные темы, способствовать появлению у больных интересов к многогранным проявлениям действительности, которые определили бы трезвеннический смысл жизни больного. Проводить беседы об увлечениях великих людей. Культивировать хобби, например, в такой его форме, как коллекционирование.

3. Психотерапевтический процесс перевода больного в трезвенники

1. Изменение, перестройка человека как необходимый процесс в системе лечения алкогольной зависимости

На групповой психотерапии поднимается вопрос изменения человека в процессе жизни как естественное, необходимое его свойство.

На фоне такой психотерапевтической работы рассмотреть вопрос отказа от чего-то в жизни человека. Подчеркнуть, что почти у каждого человека наступает период, когда он должен отказаться от чего-то. Это закономерный факт в жизни людей. На некоторых этапах жизни людей наступает своеобразный тупик, кризисное положение, вызываются затруднения того или другого характера в жизни человека, и без соответствующего изменения в его поведении, привычках, образе жизни выход из этого своеобразного тупика невозможен. В таких случаях здравый смысл, логика сложившейся ситуации, объективные закономерности этой ситуации говорят о том, что нужно отказаться от таких-то своих привычек, явлений, элементов мировоззрения, увлечений.

Например, человек заболел сахарным диабетом, он должен отказаться от употребления продуктов, содержащих сахар, соблюдать диету путем отказа, притом внутреннего отказа, построенного на своих мнениях, представлениях, чувствах, убеждениях.

Другие заболевания, например хроническое заболевание почек, также ведут к отказу от соответствующих продуктов питания. И чем быстрее больной смирится, осознает необходимость этого, а не будет из этого делать трагедию, взвинчивать, будоражить себя, тем лучше для него, его здоровья. Важно, чтобы человек внутренне мог отказаться, низвести для себя значимость этого фактора, перестроиться соответствующим образом. То же самое и для больных, страдающих алкоголизмом, – отказаться от спиртного, чтобы жить нормально. Выпукло интерпретировать больным сложившуюся у них ситуацию, тот трагизм, который возникнет, если они не поймут, не осознают объективные факторы, которые действуют у них, – наличие алкоголизма.

Подчеркнуть, что вообще иногда приходится менять в жизни увлечения, работу и т. д. Например, хирург должен отказаться от своей любимой работы в силу того, что у него возникла профессиональная болезнь – экзема рук от веществ, которыми обрабатываются руки перед операцией. Положение на уровне личной трагедии – с детства мечтал, учился, стал опытным специалистом, и надо менять профиль работы. Естественно, в таких ситуациях человек перестраивает себя, меняет, хотя и с трудом, страданием, свою любимую работу на такую, где не требуется соответствующей обработки рук. Осознавая необходимость этого, человек перестраивается, увлекается другой работой и со временем начинает ее ценить, видеть в ней радость своего участия, плоды своих усилий и получает такое же удовольствие, как и от первой специальности. Так же и больному, страдающему алкоголизмом, надо перестроиться, изменить свои алкогольные идеалы, низвести алкогольные блага, которые по сути дела суррогатные, перестроить в себе эти отношения. Другого пути, выхода нет, ведь болезнь дело реальное. Рассмотрим вообще роль системы запретов в жизни общества, в жизни каждого человека. Система запретов возникает из принципов целесообразности и самосохранения. Например, древний запрет брака между ближайшими родственниками. Хотя в ту пору люди не знали законов генетики и т. д., но тонко подметили это, предвидели. Приводить массу других запретов. Показать, что всем внешним запретам в соответствии должны быть сформированы внутренние отказы, внутренние запреты самому себе и т. д.

Поэтому и сейчас человек в чем-то должен раскрепощаться, а в чем-то поддерживать систему запретов, что-то себе не позволить, признавать вредным для себя и для общества. Поднять дискуссию на тему о существовании запретов для каждого человека, их реализации. Что для больных должно входить в систему запретов, чтоб они безболезненно жили среди людей, поддерживали свое хорошее самочувствие, не разрушали здоровье.

То есть, заложить основу для смены алкогольной позиции на трезвенническую. Сначала показать, на примерах, а потом и сделать обычными, естественными для больного факторы отказа от чего-то, важность в определенных ситуациях измениться в чем-то, перестроиться. Преодолеть, порвать в чем-то, перестроить свои отношения с окружением.

2. Формирование мотива к трезвенничеству

Проблеме мотивов в наркологии не уделяется должного внимания. Как показали опросы врачей-наркологов, литературные данные, часто не подразделяются мотивы обращения к наркологам и мотивы к антиалкогольному лечению. Мотивом к обращению в наркологический диспансер, стационар является желание больных купировать запой, нормализовать психологический статус, а также с целью нормализации микросоциально-психологического климата, который был нарушен вследствие «пьянства», то есть лечение как искупление вины, нормализация конфликтной ситуации. Как показывает опыт практической работы, после нормализации психосоматического статуса, дезактуализации проблемы, которая привела его к обращению за помощью, статус больного, его внутренние устремления, установки часто коренным образом меняются, а врачи-наркологи этот факт не учитывают, не пытаются формировать мотив к антиалкогольному лечению, мотив к трезвой жизни. В лучшем случае в качестве мотива к антиалкогольному лечению выдвигаются мотивы по типу замещения, отвлечения путем формирования нового увлечения, приобретения. Все эти мотивы носят внешний характер, дезактуализируются, теряют при определенных ситуациях смысл, а через него и смысл жизни в поддержании трезвости, что приводит к новому витку болезни.

Не зная природы алкогольной зависимости, того, чему надо противостоять, трудно формировать мотив к изменению образа жизни, противостоящего образу жизни окружения, которое употребляет спиртное время от времени. Не изменив, не делая попыток изменения сущности больного, трудно достичь у него воздержания, как и поддерживать статус воздержания. Важно менять парадигму в наркологии: не воздержание, не ремиссия, а цель лечения – трезвенник, превращение больного в трезвенника. Цель сложная и трудная, но ее надо начинать осуществлять, разрабатывать.

Чтобы новый, только что сформированный мотив к антиалкогольному лечению более действенно срабатывал, надо, с одной стороны, ослабить или изменить в какой-то степени тот внутренний механизм, содержание психологической деятельности, которые обеспечивали устойчивый статус алкогольной зависимости, то есть то, что противостоит мотиву к лечению, а с другой стороны, адаптация больного к желаемому состоянию. Только при таких условиях мотив действует в полную силу и вытормаживает механизмы психологической защиты.

Чему должен противостоять мотив к трезвенничеству, какова природа противоположной, болезненной тенденции, которая заставляет человека продолжать алкоголизацию, несмотря на все страдания, унижения (с точки зрения окружения, родных и близких)? Почему больной человек, страдающий алкогольной зависимостью, противостоит страданиям родных и близких, часто негативно-насмешливой позиции окружения, осуждающей позиции общества в целом, продолжает злоупотребление, почему ситуационно данные обещания не действуют?

Почему такие жесточайшие меры в Древнем Китае, как заливание в глотку пьяниц расплавленного свинца, не дали желаемых результатов? Необходимо рассмотреть роль опьянения в жизни человека в целом и больного в частности. Общепринято говорить об эйфоризирующем эффекте состояния опьянения, а в последнее время и об антистрессовом воздействии. Анализируя все те состояния, которые испытывают люди в состоянии опьянения, то, что они творят в этом состоянии, мы видим, что здесь дело в других механизмах. Анализ показывает, что состояние опьянения рвет жесткую связь внутреннего мира человека с реальностью, дает внутреннему миру человека своеобразную автономию, и он может программировать внутреннее состояние по своему желанию, потребности. Так что в состоянии опьянения играют решающую роль преднастрой, намерения, установка человека перед состоянием опьянения. Наши исследования показывают, что если человек начинает реализовывать свою значимую жизнедеятельность, свою концепцию «Я» в состоянии опьянения, то он в большинстве случаев рано или поздно начинает злоупотреблять алкоголем и у него формируется алкогольная зависимость. Отнимать у него, лишать его состояния опьянения равноценно лишению его значимой жизнедеятельности, способа реализации своей концепции «Я», своей сущности. Факт переноса значимой жизнедеятельности является системообразующим мотивом такого человека и формирует алкогольную установку с ее познавательными, эмоциональными и поведенческими компонентами.

В целом мотив к трезвенничеству должен противостоять алкогольной позиции личности человека с алкогольной зависимостью, которая состоит из:

1. Неадекватного осознания болезни.

2. Алкогольной установки, которая на уровне сознания реализуется мощными проявлениями, в том числе и первичным влечением к спиртному.

3. Переноса значимой жизнедеятельности, реализации своей концепции «Я» в состояние опьянения.

4. Сформированных механизмов психологической защиты своей алкогольной позиции, алкоголизации.

5. Сформированного алкогольного стиля жизни, на который наложились клинические проявления заболевания (симптомы и синдромы).

Сформированная алкогольная позиция меняет, перестраивает жизнь человека, в том числе его картину мира, то есть ту часть окружающего мира, которая осознаваема человеком, является значимой и обладает для него реальностью. Что человек с алкогольной зависимостью берет из объективной среды в свой внутренний личностный мир, ведь один из первофеноменов жизни – бытие в собственном мире. Общеизвестный тезис Гегеля, согласно которому личность тождественна своему миру. Особенность больных с алкогольной зависимостью в том, что их адаптация к миру имеет еще один дополнительный этап. Первый, как у всех людей, – создается, формируется из объективного мира, общего для всех, свой внутренний личностный мир. Второй этап – это перенос жизни в собственном мире в состояние опьянения. Вот почему больные терпят лишения, унижения, жертвуют своим здоровьем, репутацией, счастьем детей, родных и близких ради спиртного.

Всему вышеописанному должен противостоять мотив к трезвенничеству, и он не будет действовать, если не будет воздействовать на перестройку, изменение личности больного, не будет менять пути реализации значимой жизнедеятельности, бытия в собственном мире. Да, действительно личность тождественна своему миру, и она и ее мир проявляются в самосознании. Как показывают наши исследования, высшая форма сознания – самосознание, то есть осознание себя как личности – у больных с алкогольной зависимостью слабо развита или же болезненно извращена, не сообразуется с реальностью. Именно коррекция самосознания, самопредставления формирует мотив к самоизменению, изменяет и перестраивает личность больного, его бытие в собственном мире. Для этой цели мы анализируем с больным анамнез его жизни и заболевания, рассматриваем вопросы:

1. Каким он себя считает. Дать больному простор для его «фантазии» по отношению к себе, в которой вскрывается его самопредставление, внутренние идеальные самооценки. Пусть рассмотрит себя по всем параметрам, включая душевные качества, умения, способности. Поднять вопрос о недооценке его как человека, как личности с определенными качествами, свойствами, микросоциальным окружением, об отсутствии возможности реализовать себя полностью.

2. Каким он хочет, чтобы его считали, есть ли недовольство собой в чем-то. Что нужно сделать, чтобы окружение считало таким, каким он хочет. Почему окружение не хочет или не может считать его таким, каким он хочет.

3. Каким его считают другие. Пусть больной попытается посмотреть на себя глазами своих родных и близких, сослуживцев, учитывая особенности их отношения к нему, его реальные отношения к ним сквозь призму его поступков, действий, характер этих отношений, поступков. Например, к своим детям, какие качества своих душевных особенностей проявляет (доброта, внимательность, душевность), в чем они проявляются, в чем выражаются реально, как часто. Много ли тратит на них времени и денег по сравнению со своими какими-то увлечениями, тенденциями. Может быть, за реальными поступками предательски кроются его эгоистические тенденции? Как выглядит в глазах родителей, характер отношения к ним – сколько он тратит времени и усилий в реальной жизни на эти отношения. В глазах сослуживцев выдержан, терпелив, надежен, добросовестный, обязательный. Как выполняет роль отца в отношении детей, роль брата, мужа, какие душевные качества проявляет, как удовлетворяет их ожидания. Ведь люди судят не по тому, как человек себя мыслит, представляет, считает, а по тому, что он делает в реальной жизни, какие душевные качества предъявляет, как выполняет должное своих жизненных статусов.

4. Какой он на самом деле есть и какой ущерб наносит ему алкоголизация – здесь важно резюмировать все. Что делает с больным его страсть к спиртному, как трансформирует его как человека, меняет его, вытесняет все проявления общечеловеческих чувств, переживаний, поступков, к чему ведет в конечном результате. В чем трагедия человека с алкогольной зависимостью в целом и его лично в частности. Что он в реальной жизни предпочитает, на что тратит усилия, время, деньги. Как его алкоголизация сказывается на выполнении роли отца в отношении его детей, роль сына в отношении родителей, роль мужа в отношении жены, роль брата в отношении братьев, сестер. Ведь его алкогольное своеволие не дает полной свободы, так как в любом случае действуют социально-психологические, биологические и иные причинно-следственные закономерности жизни человека как биологического, так и социально-психологического существа. Делать акцент на то, что самое важное при алкогольной зависимости, – утрачивается способность к научению, адаптации к требованиям закономерностей жизни, к требованиям микросреды, исчезает инстинкт самосохранения по большому счету. Способствовать формированию у больного с алкогольной зависимостью чувства того, что другие люди, также как и он, изначально равны. При совместном анализе жизни и заболевания больного важно направлять психотерапевтическую работу так, чтобы больной самостоятельно, внутренне делал выводы из тех предпосылок, которые возникли в процессе целенаправленной беседы. По меткому выражению С. Л. Рубинштейна, каждый человек самостоятельно открывает миры и когда говорят, что человек как индивид не открывает, а лишь усваивает уже добытые человеческие знания, это, собственно, означает лишь то, что он не открывает их для человечества, но для себя он должен все же открыть, пусть «переоткрыть». Человек доподлинно владеет лишь тем, что он «добывает собственным трудом». Такая концепция самосознания и самопредставления выявляет для больного те эмоционально значимые переживания, которые создают тенденции, мотив к изменению личности больного, изменение личности, а уже перестраивающаяся личность формирует мотив к трезвенничеству. Коррекция самосознания ведет к изменению бытия в собственном мире, так как «личность тождественна своему миру». Такая психотерапевтическая работа расширяет, видоизменяет этот мир больного, способствует личностному росту, душевной зрелости, дает возможность подняться над жизнью в состоянии опьянения, повышает непреходящую ценность реального бытия человека с алкогольной зависимостью. Не ремиссия в виде запрета, вынужденного воздержания, а внутренний мотив превращения больного с алкогольной зависимостью в трезвенника, создание общей тенденции к трезвенничеству – вот главная цель при лечении больных с алкогольной зависимостью, а кодирование, подшивка эспераля – как заключительный, потенцирующий фактор по желанию больного.

Формирование мотива к трезвенничеству таким путем на фоне достижений адекватного осознания болезни, перестройка алкогольной установки, низведение ценности жизни в состоянии опьянения, вытормаживание механизмов психологической защиты, адаптация больного и тенденции самоизменения как необходимого механизма жизни, адаптации больного к его микросреде на уровне трезвенничества, налаживание здоровой полноценной жизнедеятельности, формирование трезвенничества способствует устойчивости этого мотива.

Больные после такой психотерапевтической работы на вопрос, почему перестали употреблять спиртное, отвечают часто простыми, поверхностными, но общепонятными ответами (детей надо воспитывать, вредно для здоровья, желание сгладить, а в дальнейшем избегать неприятностей в семье, на работе и т. д.), хотя до лечения они это ощущали, но эти факторы не действовали, не служили причиной прекращения приема спиртного. Анализ алкогольной «жизни», «судьбы» больных с алкогольной зависимостью на протяжении 20–26 лет показывает, что тактическая задача, цель лечения – ремиссия более 1–2 лет и более – проигрывает в стратегическом плане жизни больного, так как в дальнейшем ремиссия сперва укорачивается, а в дальнейшем достигает периода светлого промежутка между запоями.

Психотерапевтическая тактика, направленная на формирование мотива к трезвенничеству, становление трезвенничества, дает в стратегическом плане значительно лучший результат, так как даже при случайных, непредвиденных срывах, рецидивах больные по своей инициативе лечатся, стараются побыстрее восстановить свой, приемлемый для них статус жизни и при этом мотивируют свое отношение к спиртному: «Я же прочувствовал преимущество трезвой жизни».

3. Адаптация больных к их микросреде на уровне трезвенничества

Адаптация больного алкогольной зависимостью к своему окружению как трезвенника является важнейшим этапом лечения. Уместно ставить цель достижения соответствующих изменений в чувствах, переживаниях, в системе его отношений к окружающей действительности. Одни больные после выписки из стационара, лечения замыкаются, ограничивают общение с окружением, особенно в праздничные дни, другие нет.

Все сеансы групповой психотерапии должны носить не отвлеченный, абстрактный характер, а быть связанными с конкретной жизнью больного в естественных для него условиях. Отдельной темой групповой психотерапии также следует выделять тему «Реакция окружающих больного людей на абсолютное трезвенничество больного, выписавшегося из больницы», так как особенно опасный период рецидивов – первые месяцы после выписки из больницы. Анализ этого периода показал, что наряду с другими причинами заметную роль в рецидивах болезни играет реакция окружения на изменения в поведении больного, к которому окружение еще не адаптировалось («реакция на новизну в поведении), и это часто травмирует больного.

Больному, прошедшему курс лечения в стационаре после выписки из больницы, приходится выдерживать своего рода бой, так как многие привыкли видеть его в нетрезвом состоянии, знают, как безотказен он в вопросе выпивок. Даже всякого рода намеки, произвольные и непроизвольные со стороны людей, не страдающих пьянством, в целом положительных, глубоко ранят душу бывшего пьяницы, вступившего на путь трезвенничества. Так, например, начальник соседнего цеха, встретив такого человека вечером на улице в день получки, как-то непроизвольно, автоматически спрашивает: «Что ваш цех сегодня получку не получил?» Другие при встрече настораживаются, спрашивают, не случилось ли у него чего-нибудь неприятного, и т. д. А о бывших собутыльниках и говорить не приходится. Особенно трудно в день получки, в выходные и праздничные дни от удивления, от упреков своих бывших собутыльников в скупости, измене, ханжестве и т. п. Во дворе приходится иногда под насмешки и улюлюканье проходить в свой подъезд.

Некоторые авторы рекомендуют коренное изменение условий труда и быта (переезд на другую квартиру, иногда и в другой город), оздоровление микросреды. Но это не всегда оправдывает себя и не всегда возможно, так как микросреда, окружение – понятие динамическое (больной в отпуске, в командировке, на трибунах стадиона и т. д.).

Более правильное решение этого вопроса – двусторонний подход. С одной стороны, изменение микросреды абстинента, а с другой – подготовка его к этим трудностям. Следует поэтому по возможности попытаться оздоровить микросреду больных, но в то же время на сеансах групповой психотерапии стараться по возможности научить абстинента безболезненно для себя внедряться в сознание окружающих людей, особенно бывших собутыльников, полным трезвенником.

Больные по очереди рассказывают о своем окружении, в обобщенных, допустимых рамках, после чего они все вместе стараются предугадать реакцию отдельных людей на окружения на их абсолютную трезвость, что будет чрезвычайно полезно больным после выписки. Необходимо объяснять также своим пациентам, что такая реакция окружающих на новую жизнь больного психологически закономерна, что это нормальное явление, очередной этап в становлении его, как здорового, непьющего человека. Обязательно вооружить больного знанием данного вопроса, научить умению активно противостоять, преодолевать некоторые вредные воздействия окружения. Учить в то же время понимать ситуацию в разговоре с другими людьми, позицию этих людей к алкоголю, к больным (хотят поддержать, помочь или сбить с пути), чувствовать, куда идет разговор, куда собеседник клонит, какие мотивы, цель этого разговора. Необходимо облегчить больным понимание психологии собеседника-пьяницы: его повышенную эмоциональность, легкое возникновение аффектов, его лабильность или, наоборот, застреваемость, сужение круга интересов, повышенную критику всего окружающего и полную потерю самоконтроля и самокритики, потерю долга перед семьей, коллективом и повышенный эгоцентризм, лживость и т. д.

Все это способствует умению противостоять влиянию, не считаться с мнением тех людей, которым они иногда подчинялись годами, считались с их мнением, желаниями. Внедрить в больных чувство уверенности в своих силах, чувство своей правоты: «Чем я хуже других, почему я должен подчиняться и дорожить мнением пьяниц, пусть, наоборот, они считаются с моим, мнением» и т. д.

Важную роль в становлении трезвенничества имеет проблема нейтрализации алкогольных традиций. Способствовать возникновению среди больных дискуссии о традициях. Формировать понятие о положительных и отрицательных традициях. Если традиции противоречат интересам общества, интересам больного и его родных и близких, то такая традиция отрицательная и нужно бороться против ее влияния. Такие традиции не должны довлеть над человеком, наоборот, в противоборстве с такими традициями нужно чувствовать уверенность и правоту своего дела. Привести примеры из жизни, как люди, уверенные в своей правоте, проявляли настойчивость и успешно боролись с отрицательными традициями, представлениями (например, новая традиция бракосочетания и другие новые традиции, моды и т. д.). Также и в отношении алкогольных традиций нужно поступать. Главное – прививать, суггестировать уверенным тоном, яркостью примеров чувство правоты и внутренней уверенности у больных в этом деле.

Полное трезвенничество может вызывать недовольство и у других членов семьи, что обычно проявляется непроизвольно, неосознанно. Это являлось иногда поводом для возникновения конфликтной ситуации в семье, которая на первый взгляд не имела прямой связи с проблемой трезвенничества одного из членов семьи. В отдельных случаях индифферентное отношение к тому факту, что кто-то из членов семьи в праздничные дни употребит спиртное. У 7 больных при возникновении ремиссии жены жаловались на то, что семья растеряла друзей и живет в своеобразной изоляции. Поэтому необходимо заранее обсудить с членами семьи больного все возможные варианты влияния его трезвенничества на внутрисемейные отношения.

Клинический анализ показал, что все эти проблемы, в то время пока больной находился в стационаре, у родственников не вызывали интереса. Трезвенничество больного казалось простым – «не будет пить, и все будет хорошо», так как члены семьи не представляли сложность этой проблемы.

Благоприятно действует на укрепление трезвеннической позиции больного вовлечение его в планирование семейного бюджета, в проблемы решения нужд и потребностей семьи. Адаптированность больного к спорадическим семейным трудностям позволяла предотвратить возникновение эмоциональной напряженности в семейных отношениях. Такая тактика не позволяла больному уходить от этих трудностей привычным способом – употребление алкоголя. Тактика, направленная на формирование у больных умения понимать и учитывать в своих действиях и поступках интересы и потребности других членов семьи, способствовала стабилизации трезвеннической установки.

Подготовка больных к реадаптации в естественной среде на трезвенническом уровне не исчерпывается только этими вопросами.

4. Формирование трезвенничества

Актуальность проблемы алкоголизма не вызывает сомнения. И как бы некоторые люди «философски» не относились к потреблению спиртного, всегда на уровне обыденного сознания надо помнить, что есть категория людей (больные алкоголизмом), для которых вопрос неупотребления спиртного – это вопрос жизни, благополучия, социального прогресса, и употребление – это разрушение их как личности, как человека, страдания, и не только их, но и родных и близких.

К сожалению, данный этап развития нашего общества в целом и наркологии в частности недостаточно отражен в публикациях с точки зрения личностной динамики (ее избыточности в одних сферах жизни и недостаточности в других). Процессы, происходящие в обществе, их динамика, коренным образом влияют на наркологию, на работу врача-нарколога, на его понимание проблем больного, реального его поведения.

В настоящее время наше общество все более и более переходит во всех сферах жизни с внешнего, попечительского контроля человека органами власти (борьба с тунеядством, контроль места жительства в тех формах, которые были, борьба с пьянством и алкоголизмом и т. д. и т. п.) на внутренний, личностный контроль человека с его чувством ответственности за свою судьбу, инстинктом социально-психологического самосохранения. Освобождение от внешнего контроля не дает человеку полной, своевольной свободы, так как в любом случае действуют социально-психологические, биологические и иные причинно-следственные закономерности жизни человека как биологического, так и социально-психологического существа. Поэтому ставка на внутренний контроль, т. е. самоконтроль, личную ответственность актуальна как никогда на данном этапе.

Мы, к сожалению, как показали опрос врачей и литературные данные, не учитываем феномены первичного влечения к спиртному, их сущность в построении терапевтической тактики. Прикрываясь словом «патологическое», мы ограничиваем свое поле деятельности, настоящую глубинную профилактику алкоголизма. Ведь первичное патологическое влечение к спиртному, его реализация глубоко культурально-личностное, и оно и его реализация зависят как от культуральных факторов, так и от личностных особенностей, а в некоторых случаях и от их деформаций. В этом плане мы видим целесообразность проводимой разработки эмоционально-стрессовой психотерапии (В. Е. Рожнов и сотрудники кафедры) у нас и в зарубежной психотерапевтической тактике, направленной на личностный рост, развитие, которые в какой-то мере тренируют эти душевные механизмы личностной борьбы, конкуренции с первичным патологическим влечением.

«Эмоционально-стрессовую психотерапию» следует рассматривать как направленную к лечебной цели апелляцию к духовным компонентам личности, пробуждающую в ней насущную потребность самоусовершенствования. Эмоционально-стрессовая психотерапия осуществляет лечение методом укрепления и выработки идейных, духовных позиций и интересов больного, стараясь пробудить эти высокие интересы и устремления, противопоставить заинтересованность и увлеченность болезненной симптоматике и часто связанному с ней подавленному, депрессивному или апатическому настроению» (В. Е. Рожнов, 1988). В вопросе борьбы с влечениями человека, самоограничения накоплен большой опыт в религиях, особенно в христианстве.

Н. Бердяев, рассматривая роль христианства в развитии цивилизации, пишет о том, что до христианства, в эру язычества, человек был среди природы и сам в природе, подчинялся полностью своей натуре, страстям, эмоциям, влечениям и т. д. Христианство подняло человека над его природой, показало, что дух человека может противостоять ей, дало ему возможность подняться над своей природой до самосознания себя как творящего духовного субъекта. В этом смысле достигло больших успехов общество АА, где содержится прямая ссылка на книгу У. Джеймса «Многообразие религиозного опыта».

Клинические наблюдения, выбор тактики лечения показали, что первичное патологическое влечение к спиртному важно оценивать в динамике, учитывающей и реакцию личности на это влечение:

а) влечение в собственном смысле;

б) на стадии желания;

в) на стадии стремления.

Мы часто не диагностируем, просматриваем как раз стадию влечения в собственном смысле этого слова, т. е. когда потребность в спиртном осознается нечетко, проявляется в беспокойстве, в неопределенном желании чего-то. Традиционная терапия такой этап беспокойства, раздражительности и т. п. в лучшем случае рассматривает как сигнал к противорецидивному лечению (этаперазин, антидепрессанты, финлепсин и т. д.), но не формирует личностных, самоисцеляющих внутренних механизмов больного, профилактики возникновения таких состояний.

Следующая стадия динамики влечения – это желания, то есть когда четко осознается то, что нужно. И здесь потребность спиртного, желание состояния опьянения, как и другие желания (даже инстинктивные), присутствуют, но они в большинстве своем не реализуются, или, по крайней мере, отставляются на потом. То есть личностная реакция на желание бывает разной: борьба, сопротивление, нейтральность, вытормаживание более высокими личностными реакциями в данной ситуации.

В последней стадии этого процесса, если все «благополучно» и беспрепятственно развивается, реализуется уже стремление. Стадия стремления характеризуется включением в этот процесс волевой сферы, личностного стремления, и больной добровольно, сознательно, проявляя волевые усилия, реализует первичное патологическое влечение. Все это проявляется в динамике, в зависимости от ситуации, в личностных реакциях перехода от влечения к желанию, от желания к стремлению. Вся терапевтическая тактика должна быть направлена на то, чтобы влечение не переходило в стремление, а в другое, более приемлемое для больного (с учетом наличия болезни) желание, не приводящее к срыву и рецидиву. Если этот процесс перехода от влечения к стремлению свернут, его надо снова разобщить, включить элемент личностного сопротивления на стадии влечения или желания и не дать развернуться стремлению.

Важно еще раз отметить, что тактика лечения алкоголизма отличается от лечения других хронических заболеваний, где основная тактика лечения направлена на обратное развитие (редукцию) симптомов и синдромов. При других хронических заболеваниях редукция и новое возникновение симптомов и синдромов (обострение заболевания) прямо не зависят от произвольных намерений самих пациентов. В клинике алкоголизма при возникновении рецидива есть большая доля произвольности действия больного (запил назло жене, от горя, от радости и т. п.).

Поэтому важна новая концептуальность в лечении больных алкоголизмом. Успешность разработки методов лечения определяется четкостью и ясностью целей, то есть желаемых для достижения целей, результатов. Не ремиссии, не воздержание, а превращение больного алкоголизмом в трезвенника. Хотя бы на данном этапе ставить вопрос таким образом, делать попытки. К сожалению, в литературе до сих пор этот вопрос не поднимается, не акцентируется. Даже в обществе АА вопрос ставится о том, чтобы быть лишь мотивированным, постоянно мотивировать себя путем спасения себе подобных, а не превращения в трезвенника по своим свойствам и природе.

Клинические наблюдения над больными алкоголизмом показали, что после традиционного курса лечения в большинстве случаев не происходит внутренней перестройки больных на трезвеннический лад, состояние ремиссии оказывается просто вынужденным воздержанием от спиртных напитков и носит нестойкий характер. Но создание в стране специализированной наркологической службы ставит задачу разработки психотерапевтических приемов, которые позволили бы превратить больного алкоголизмом в трезвенника, являющегося таковым не в силу тех или иных «внешних» запретов, а по своим внутренним душевным убеждениям и жизненным установкам. Это значит, что врач должен не только обладать достаточно эффективными средствами лечебного воздействия, но и иметь четкое представление о конечной цели – трезвеннике. Поэтому «совершенно ясно и очевидно, что психотерапия должна найти подход к больному человеку и разработать методы эффективного лечебного воздействия на него с пониманием всей сложности организации его психики…» (В. Е. Рожнов, 1979). И здесь мы сталкиваемся с парадоксальной реакцией. При лечении больных, страдающих многими заболеваниями, мы знаем норму функционирования организма, когда человек находится в здоровом состоянии, а, следовательно, представляем цель, к которой должны стремиться. Но мы плохо знаем «норму», к которой должен стремиться врач-нарколог при лечении больных алкоголизмом, т. е. тех характеристик образа жизни, системы ценностных ориентации, поведенческих установок, которые должны возникнуть у больного в процессе лечения и наполнить позитивным содержанием (как для него самого, так и для окружающей среды) обретаемый им жизненный статус трезвенника. К сожалению, в настоящее время описание трезвенника обычно ограничивается фразой – человек, который не пьет.

Становление стойкой ремиссии зависит от изменения образа жизни больного, внутренней перестройки всей его духовной жизни, системы интересов и ценностей. Перестав только употреблять спиртные напитки, больной с точки зрения его жизненных установок и интересов остается, по сути дела, таким же, как и раньше; поэтому, бросив пить, он чувствует внутреннюю пустоту, бесцельность, искусственность своего состояния. Часто некурабельность больных зависит именно от наличия сформированного стойкого алкогольного образа жизни, который не допускает возможности трезвенничества, толкает больного к употреблению спиртного.

Процесс разрушения алкогольной позиции больного (учитывая ее составные компоненты и структуру) является для больного эмоционально-стрессовым воздействием, так как этот психотерапевтический процесс затрагивает его глубинное (возникшее в процессе формирования и течения болезни) алкогольное «Я», его способ жизнедеятельности.

В процессе разрушения алкогольной позиции больного производится апелляция к его сохранным преморбидным особенностям, их восстановление, формирование мотива к трезвенничеству, трезвеннической установке, которые также носят эмоционально-стрессовый характер. Эта практическая психотерапевтическая работа является важным этапом подготовки больного к формированию трезвенничества, ведь, не разрушив алкогольную сущность, невозможно сформировать трезвенническую.

Насущным вопросом является включение в этот процесс и формирование у больных трезвенничества, превращение их в истинных трезвенников. Детальное описание трезвеннического образа жизни позволяет более полно и целенаправленно проводить психотерапевтическое воздействие на больного, вызывая положительный эмоционально-стрессовый душевный подъем.

Иными словами, «образ» трезвенничества как органичного стиля человека позволяет выделить наиболее типичные стороны, которые с той или иной степенью вероятности могут встретиться у каждого из наших больных в ремиссии.

Разработанная нами «модель» трезвеннического образа жизни в процессе лечения больного алкоголизмом дает возможность, во-первых, использовать ее в ходе психотерапевтического воздействия у самого больного такой интерпретации своего образа жизни до лечения, при которой она начинает восприниматься больным как психотравмирующий фактор (то есть так же, как алкогольный образ жизни воспринимается его родными и близкими, обществом). Описание трезвеннического образа жизни позволяет наркологам более точно адресовать свои воздействия на больных (создание более четкого представления той цели, которая преследуется в процессе лечения).

Во-вторых, описание трезвенника в какой-то мере дает возможность наркологу прогнозировать поведение больного в ремиссии (что будет воплощено по тому или иному варианту трезвенничества, а что, возможно, надо компенсировать чем-то другим). Такое прогнозирование дает возможность многое видоизменить в процессе лечения того или иного больного, уделить больше внимания тому или иному фактору, звену в цепи процесса «больной алкоголизмом – трезвенник».

В-третьих, модель трезвенника дает более конкретные и действенные пути профилактики алкоголизма, систематического пьянства.

Формирование трезвенничества у больного дает возможность выделить существенные связи и отношения, которые играют важную роль в жизни человека-трезвенника, а, следовательно, и в деле становления трезвенничества. При этом чрезвычайно важно выделить те особенности взаимодействия внешней обстановки, окружающей человека, и его внутренних потребностей, свойств, которые способствуют возникновению трезвенничества: что человек сам собой представляет, какой имеет душевный багаж, что его окружает и как он строит свою жизнедеятельность. Важно рассмотреть процесс перестройки всех сфер жизни индивида при переходе его в новое состояние – состояние трезвенничества. Больной в ремиссии должен чем-то жить, в какой-то сфере должна реализоваться его личностно-полноценная жизнедеятельность, воплощаться его духовная сущность, его сокровенное. Он должен быть трезвенником и в то же время жить счастливо, получать удовольствие от жизни. Жизнь трезвенника должна выступать для больного целью, достижение которой обеспечивает ему условия оптимального варианта жизни, возможного в сложившейся для него реальности (существующее окружение, общество с его закономерностями поддержания жизни и процветания, движения вперед; болезнь с ее биологическими закономерностями), а также с точки зрения реализации чаяний, надежд самого больного и т. д. В образе трезвенника для больного должна реализоваться программа жизнедеятельности, как в отдельных ситуациях, так и на более длительный срок, удовлетворяющая его самолюбие, чувство престижа, позволяющая ощутить свою ценность. Для конкретизации образа трезвенника в сознании больного важно сопоставлять смысл одной и той же ситуации для алкоголика и для трезвенника.

Нередко у больных алкоголизмом происходит нарушение восприятия и адекватности оценки той реакции, которая возникает у окружающих на те или иные их действия. Нет полноты, точности в понимании и оценке результатов каждого своего действия. Больной не видит, каковы в действительности последствия его поступков, к их оценке он подходит субъективно, исходя из желаемого, кажущегося положения дел. Разумеется, важно восстановить эту особенность умения смотреть фактам в лицо. Больные алкоголизмом часто опираются на маловероятные факты, особенно если это оправдывает их алкоголизацию. Поэтому важна предварительная перестройка каждого отдельного, наиболее часто встречающегося вида реакции больного, оценок своих действий: что за каждым действием последует. В этом одна из важнейших задач лечения.

В процессе формирования ориентации больного на трезвеннический образ жизни важно учитывать как совпадения, так и различия в тех характеристиках, которые присущи оптимальному самочувствию и путям его достижения у больного алкоголизмом и трезвенника[4]. Ориентация больного на такое состояние не мыслится им вне алкогольной деятельности. Даже кратковременное пребывание в трезвом состоянии создает настрой на выпивку (сосет в желудке, пищеварительная система готова к определенным раздражителям). Напротив, у трезвенника подобного рода установка «окрашена» в такие психологические тона, как уверенность в своей правоте, гордость за эту свою особенность, индивидуальность и т. д. И трезвенник, и больной алкоголизмом, естественно, стремятся к душевному комфорту, к достижению хорошего настроения и самочувствия, удовлетворению своего самолюбия, к излиянию своих чувств другим людям, выражению им своего приятного отношения. Но трезвенник действует при этом другим способом, чем больной, который воспроизводит желаемое состояние, отрываясь от реальной действительности, через опьянение. Трезвенник реализует свои потребности реальным путем, знает предел «оптимизации» своих ощущений, своего эмоционального состояния, предел выражения чувств, предел получения от других душевных явлений, и у него нет желания еще подхлестнуть их спиртным. Именно отсутствие чувства этого «предела» часто и ведет больного к повторной алкоголизации. Все хорошо, все прекрасно, но хочется еще лучше, достигнутое его не устраивает. В процессе жизнедеятельности человек удовлетворяет свои фундаментальные базовые потребности (хотя в литературе идет спор об их группировках, большей или меньшей обобщенности, большей или меньшей детализированности). Но важно заметить, что удовлетворение этих потребностей связано не просто с активностью человека, но и с характером, формой ее осуществления. Полная беспрепятственность удовлетворения потребностей не дает человеку ощущения полноценности своей жизни. Только переживание определенных усилий, определенного напряжения в процессе достижения цели дают человеку полную удовлетворенность.

Но проблема не сводится только к этому – важен определенный темп жизнедеятельности, ее соответствие психофизиологическим особенностям индивида, законам душевной жизни (работа чувственной, волевой, интеллектуальной и других сфер). Замедление этого темпа (как и дефицит деятельности одной из сфер) ведет к скуке, чувству неудовлетворенности, угнетенности. Неумение реализовать этот темп разумными, целесообразными, наиболее адекватными способами во всех сферах жизнедеятельности создает вакуум. Его ускорение, чрезмерная интенсификация ведет к утомлению, пресыщению. Столь же важна возможность компенсации одной из сфер жизнедеятельности другой. Важно, чтобы внешние действия «соприкасались» с интимной стороной жизни личности, затрагивая ее «я», вызывая чувство глубины существования, полноты реализации личности. Учет всех этих моментов особенно важен для наркологов, объектом воздействия которых является не столько болезнь, сколько больной с его образом жизни во всей совокупности ее проявлений. Ведь нередко наркологи, требуя трезвенничества от больного, забывают, что его жизнь в остальном должна носить динамичный характер.

Процесс жизнедеятельности надо рассматривать во всех ее сферах: именно полнота жизненных проявлений обеспечивает чувство жизни, придает ей смысл, позволяет относиться к жизни как к ценности самой по себе (т. е. порождает желание просто жить, даже если какие-то мечты, надежды индивида остаются недосягаемы, ценить то, что есть).

В жизни человека реализуется его существование как личности, происходит приобщение его к ценностям, к культуре народа и т. д. Адекватная самооценка, правильное отношение к себе, умение в общезначимых формах выражать свой внутренний мир и, следовательно, быть понятым другими, способствуют успешности и глубине протекания этих процессов. При этом для человека важен реализм в понимании себя как носителя социальных ролей, качества этих своих ролей, понимание их значения для себя, родных и близких, окружения, общества, правильная самооценка того, какие именно из ролей, реализуемых им в жизни, для него наиболее значимы. Разумеется, что представления о себе должны подкрепляться какими-то действиями, поступками. Учет своих реальных возможностей служит для человека адекватным сдерживающим фактором. Правильное понимание жизни, ее законов, законов существования общества, законов живого организма, самого факта существования рядом с ним других людей и обязательств, накладываемых этим фактом на личность, позволяет человеку выбирать реальные, достижимые ориентиры. На этой основе формируется способность предугадать, предвидеть последствия своих действий, строить свое поведение.

Для наркологов важно понимание механизмов функционирования и развития внутреннего мира индивида, в частности – понимание особенностей, реальностей реального окружения, характера, и направления его воздействия на больного, с одной стороны, и субъективного восприятия этого окружения больным, с другой. В частности, важно предвидеть возможность конфликта формируемого у больного образа жизни с теми реальными требованиями, которые предъявляет к нему окружающая среда. В процессе психотерапевтической работы с больным важно понимать эти вопросы, совместно с самим больным искать конкретные пути их разрешения, отнюдь не умаляя при этом трудности, с которыми ему придется столкнуться в ходе трезвеннической жизни.

Это, естественно, требует достаточного знания того, как данный конкретный больной создает свой внутренний мир, из каких явлений формируются его чувства, переживание своей значимости, смысла жизни. Важно знать, что обычно делает, куда ходит, с кем встречается, что при этом ощущает, что предпринимает для того, чтобы почувствовать полноценность и неполноценность своей жизни. Необходимо понимание индивидуальных особенностей восприятия и переживания своих обязанностей, долга перед семьей, близкими, обществом, особенностей разрешения внутренних противоречий между потребностями и интересами, существующими у больного. Это требует, в частности, анализа сферы жизнедеятельности, фактически являющейся для больного основой, с которой он связывает понимание смысла своей жизни. Когда человек говорит: «Живу интересами семьи, живу работой», то эта фраза может ни о чем не сказать другому, который не ощутил всю ту гамму чувств, эмоций, интересов, мыслей, которую дает человеку в этих сферах жизни все многообразие жизненных проявлений.

Разумеется, все эти особенности жизни в процессе болезни трансформируются, и образуется своеобразный алкогольный вариант установки личности. Для того чтобы в процессе психотерапевтической работы видоизменить образ жизни больного и превратить в трезвеннический, врачу надо воссоздать процесс жизнедеятельности с наперед заданными свойствами и потом внушать, прививать его больным. Но и это, вероятно, следует особо подчеркнуть – успех ожидает врача лишь в том случае, если он действительно идет «от больного», не навязывает ему внутренне чуждого образа жизни, а за алкогольными наслоениями находит личное, существенно ценное для индивида, но подавленное, нереализуемое при алкогольном стиле жизни, проговаривает с больным возможность воплощения этого личного в трезвеннической ситуации.

Процесс формирования трезвенника из больного, поступившего в стационар на лечение, – явление сложное. Важен этап осознания больным вынужденности поддержания трезвенничества, но само это осознание оказывается эффективным лишь в том случае, если параллельно идет формирование позитивного содержания трезвеннического образа жизни, который сам по себе уже исключил бы алкоголизацию. Важно заложить основу путем обговаривания, разбора с больными трезвеннического образа жизни в сеансе групповой психотерапии в бодрствующем состоянии, а также внушать в сеансах коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии, сделать для больного такой образ жизни не диковинным (как до лечения), а привычным, адаптировать больного к этому эмоционально, интеллектуально, на волевом уровне.

Психотерапевтический процесс внутренней перестройки больного алкоголизмом в трезвенника включает в себя: разрушение алкогольной позиции больного, формирование мотива к трезвенничеству, выработку трезвеннической установки и прививание трезвеннического образа жизни в процессе проведения групповой психотерапии, внушение свойств, содержания психических процессов трезвенника при проведении коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии.

Трезвенник – человек, который безразличен к спиртным напиткам, к процессу их приема; безразличен и равнодушен во всей глубине своих чувств и помыслов; не испытывает никаких положительных переживаний по отношению к ним. Более того, у него могут существовать негативные чувства по отношению к алкоголю, ненависть, понимание его пагубности. По природе употребление спиртного чуждо трезвеннику, и он не стесняется этого, а гордится. Можно сказать, у трезвенника есть вера в трезвенническое благо. Трезвенник знает «цену» спиртному, алкогольному благу.

Анализ наблюдений показал, что у людей в период их трезвенничества главной целью служит желание жить полноценной жизнью. В разных ситуациях он четко осознает, что трезвенничество – это та основа, которая обеспечивает ему нормальную жизнь в обществе, так как есть алкогольная болезнь и другим путем решать свои проблемы он не может. Трудности же, связанные с тем, что другие не приемлют трезвенничества, для него маловажны: он знает, что с этим, в конце концов, примиряются. Осознание больным этого факта является существенным моментом в процессе превращения его в трезвенника.

Как известно, внешнее поведение человека не раскрывает всей динамики его внутреннего мира. Между тем проникновение в этот внутренний мир, интимный механизм оценки окружающей действительности, формирования восприятия того или иного явления, сопоставления реального и желаемого чрезвычайно важны для врача, который должен предвидеть, как больной сможет отстраниться от того или иного отрицательного фактора в его жизни, компенсировать его чем-то другим, перестраивая на другую ситуацию в будущем и пренебрегая этой, и т. д.

Разумеется, трезвеннику приходится в алкогольных ситуациях выступать в роли отказывающегося, проявлять стойкость, неуступчивость. И ему необходимы стимулы, укрепляющие эту неуступчивость, например, желание быть хорошим и заботливым отцом (может отказать себе во многом ради интереса детей, понимает их потребности, нужды). При этом идет сообразная внутренняя работа на уровне сознания и чувств. Трезвенник переживает радость, что себе в чем-то отказал, а доставил радость другим, в частности, детям или родителям. Одновременно у него формируется представление о себе, как о человеке, имеющем свое мнение, свои ценностные взгляды на явления. Он как бы поднимается над ситуационными моментами и мотивирует свое поведение не только ими, а и жизнью в целом. Трезвенник чутко реагирует на все изменения, происшедшие в результате его же действий в окружающей действительности. Мало того, он прогнозирует свои действия, учитывает возможные результаты своих планируемых действий. Например, ситуация покупки арбузов – осень, плохая погода, в одной и той же очереди стоит трезвенник (больной, страдающий алкоголизмом в ремиссии) и впереди его любитель выпить, если не больше (клинически нами не обследовался). Трезвенника не смущала погода, затраченное время, очередь, состояние дискомфорта (которое было у любителя выпить). У него все это компенсировалось чувством радости, которую будут ощущать дома дети оттого, что отец купил арбузы, предоставил возможность поесть их последний раз в этом году. Его согревала мысль о возможности доставить удовольствие другим, он ощущал радость бытия. Напротив, дискомфортные ситуации оказались решающими для любителя выпить, который сначала сходил «погреться» спиртным, а потом и вовсе оставил очередь, найдя собутыльников. Две тактики поведения, два конечных исхода… Трезвенник радуется, страдает, испытывает скуку и т. д., но у него нет желания уйти от этих состояний в эйфорию, в алкогольное забытье.

Трезвенник учитывает диапазон реальных возможностей во всем, в том числе и в эмоциональной сфере, знает предел эмоциональных состояний, не сводит свою жизнь лишь к эмоциональным переживаниям определенного рода, а стремится к простому отдыху, переключается на другие эмоции, на другие их источники. Трезвенник способен формировать свой душевный уют, покой, внутреннюю стабильность, стойкость. Адаптация эмоциональной сферы больных алкоголизмом к такому уровню функционирования чрезвычайно важна, что и надо делать психотерапевтическими способами.

Стратегическая линия жизни трезвенника рассчитана на реальные ценности в жизни, реальные возможности человека. Здесь нет желания перенести центр тяжести своей жизни в сферу фантазии, достигаемую и поддерживаемую, в частности, через алкогольную эйфорию. Жизненная логика трезвенника строится так, чтобы свое внутреннее равновесие поддерживать реальными действиями, поступками, движениями души в трезвом состоянии. Тактика поведения построена на том, чтобы получать «пищу» для своей жизни от реальных вещей, реальной окружающей действительности.

Переживание потребности трезвенником также характеризуется стабильностью. Есть потребность, он ее переживает, страдает, но нет желания избавиться от этого состояния переходом в эйфорию. Для него характерны реальная оценка обстановки, возможность удовлетворить эту потребность в настоящее время, настрой на длительную деятельность по достижению этой потребности. Он способен отсрочить удовлетворение своей потребности, учитывая особенность обстановки, переключиться на что-нибудь другое. Потребности он четко подразделяет на реальные, осуществимые и трудно реализуемые. Последние он может компенсировать чем-то другим. Он стремится к реальному самоутверждению, основанному не только на внутренних самоощущениях, но и на учете реальности. Внутреннее состояние у трезвенника четко связано с объективной действительностью. Жизненная активность также черпается в реальной действительности. Нет желания опираться только на свое самочувствие, идти от него. Наоборот, существует желание идти от действительности к своему состоянию без всякой стимуляции. Сохранение своего статуса, возможность избежать разочарования, он видит не в уходе от реальности, а в реальных действиях, направленных на ее изменение. Поэтому трезвенник перестает нуждаться в ситуациях, которые носят алкогольный характер, так как ему нет надобности отрешаться от реальности. Наоборот, возникает потребность в ситуациях, где он мог бы себя полностью воплотить в реальные действия, где бы мог удовлетворить свои потребности, но трезвым путем, реально.

Для трезвенника характерно более критичное отношение к своим потребностям. Движение от импульсивного желания к действию опосредуется моментом оценки: «Я хочу поразить кого-то, а зачем? Стоит ли все этого?» и т. д. Поэтому формирование трезвеннического образа жизни тесно связано с воспитанием умения усмирять свои желания, сдерживать себя в некоторых случаях, отказываться от вредного, запретного с развитием чувства ответственности, с преодолением того притупления эмоционального переживания взятых на себя обязанностей, которое характерно для алкоголика.

Для трезвеннического образа жизни важно понятие желаемого поведения, совпадающего с тем, которое будет способствовать желаемым результатам, то есть воплотить в желаемом факт своего соответствия трезвенничеству. В то же время человек осуществлял бы свою сущность, свои эмоции, интеллект, волю удовлетворял свои желания. Выработка представления о желаемом поведении тесно связана с конкретизацией своих целей, потребностей на уровне реального бытия, условий их воплощения.

У трезвенника происходит оценка целей по многим параметрам, например, достижение этой или другой цели принесет вред тому-то и тому-то. Для него имеет значение, чтобы пути осуществления целей соответствовали его представлениям о своем достоинстве. Именно этот момент обычно бывает ослаблен или вовсе отсутствует в реальном образе жизни больного.

Трезвенник имеет возможность выбирать наилучший вариант стоящей перед ним проблемы решить ее, нарушая какие-то закономерности своей жизни, своей репутации, интересов родных и близких, учитывая максимум возможных последствий. У трезвенника свой объем понятий, и он оперирует ими, и они во многом отличаются от тех, которые были до лечения.

Следует заметить, что трезвеннические понятия, через которые он видит мир, также как понятие собственного достоинства, самоуважения в корне отличаются от соответствующих понятий алкоголиков и прежде всего связаны с реальностью. У трезвенника и своеобразный запас слов, связанный с понятием своего «Я» и его отношениями с окружающей действительностью. Понятия собственного достоинства имеют определенные особенности в отношениях с родными, близкими, знакомыми, которые порождают определенные чувства, мысли. Есть определенная ясность и четкость в оценке внешних явлений.

У трезвенника масса понятий и значений, которые являются эквивалентами его отношений с реальной действительностью. Эти понятия и значения составляют как бы его модель внешнего мира. При этом их многообразие делает эту модель достаточно подвижной, гибкой, приспособленной к изменениям реальной жизни. Напротив, для больных характерны субъективные штампы оценки действительности, малоподвижные в силу того, что критерий их адекватности реальному положению дел ослаблен: они строятся прежде всего на алкогольных потребностях, на оценке всего с алкогольной позиции.

Отсюда представления о том или ином общечеловеческом качестве, характер оценки реальных явлений у больного в его болезни деформированы. «Трехмерность», богатство, полифония человеческого отношения к миру сведены у него к плоскостной модели, в которой господствует единственный тон – алкогольный. Так, в представлении о равнодушии и эгоизме у трезвенника на первом месте стоят интересы детей, родных и близких, а не посторонних людей, как у больных (у которых собутыльники на первом месте). Для больных эгоизм – это когда кто-то не посчитался с его интересами, а учел интересы своей семьи, и т. д.

У больных понятие радости, ощущения веселья, праздности связано с употреблением спиртного; здесь нет места для других вариантов веселья, радости. Кто хочет препятствовать им в выпивке, тот в прямом смысле слова хочет отобрать у них солнце, веселье, радость, все светлое. И такой человек подразумевается как враг не только их дальнейшей алкоголизации, но и их веселья, радости. У больных нет понятия, что можно радоваться по-другому, без спиртного.

Если у больного выработка понятия о нормальном образе жизни определяется его страстью, возможностью удовлетворять себя в спиртном, то в соответствующих представлениях трезвенника может отразиться и отражается все многообразие человеческих отношений. Это особенно рельефно раскрывается в процессе общения. Трезвенник реально оценивает в процессе общения, чего хотят другие. Он видит в процессе общения с женой, что она с точки зрения общечеловеческих понятий, позиций хочет ему добра, заботится о его чести. Он реально ориентируется в ее переживаниях, чувствах, стремлениях. Напротив, больной строит общение, оценку всего с другой позиции, со своих однозначных понятий чести, долга и т. д.

У трезвенника в общении проявляется чувствительность к чаяниям других людей, их потребностям, активность жизненной позиции. Последняя строится с учетом общечеловеческих понятий, восприятия реальной обстановки, с учетом позиций других людей, мнения большинства людей, общечеловеческих ценностей. Трезвенник учитывает реакцию окружения на тот или иной тип общения, и его поведение зависит от прогноза результатов общения (нападение на взгляды, позиции другого, вызов на спор; выяснение других позиций по данному вопросу и демонстрация своих; выражение уважения к другому). Общение трезвенника (то есть больного, у которого после лечения изменился внутренний мир на трезвеннический лад) с больным алкоголизмом, не желающим лечиться, идет в определенном русле. Трезвенник знает, с кем имеет дело, и готов к некоторым нападкам, давлению, насмешкам, он внутренне уверен в своей правоте, в чем-то снисходителен, знает, что является пороком, дает понять другим свою непоколебимость, стойкость, проявляет свои человеческие качества, за что его рано или поздно больной начинает уважать (хотя и с оттенком иронии). При таком отношении больной чувствует свое бессилие, слабость позиции.

Отрицательные манеры поведения, которые воспринимаются окружением как открытый вызов и т. д., у трезвенника фактически отсутствуют, он старается своим трезвенничеством других не шокировать, не привлекать лишнего внимания. Общение – в противоположность алкогольному монологу – носит характер активного, двустороннего общения (учет не только своей позиции, потребностей, но и позиции других, их чувства, отношения к обсуждаемым явлениям).

Трезвенник способен быстрее понять свои ошибки, природу неудач, причины плохого настроения. Напротив, отсутствие пластичности в алкогольном стиле жизни, его установка на стереотипность побуждают алкоголика переносить, вымещать свои недочеты, неудачи на других, мешает видеть реальные причины этих явлений.

У трезвенника общение глубоко личностно в семье, с друзьями, товарищами по работе. У больного глубоко личностное общение происходит в состоянии опьянения, а в трезвом в любых ситуациях и сферах общение носит формальный характер.

Учитывая реальные возможности своей эмоциональной сферы, трезвенник обычно знает предел эмоциональных проявлений, учитывает в своих претензиях к себе факты подъема эмоциональных переживаний и их спада. Состояния скуки, апатии, усталости, нервности он снимает адекватным способом, стремится быть адекватным в чувственных потребностях, переживаниях. Чувства, чувственные переживания, состояния для него не самоцель, не сверхценная задача, и поэтому он не стремится к их суррогатам (приятным субъективным эмоциональным состояниям, не отвечающим действительности). Трезвенник ценит связь эмоций с реальным положением дел. У больного, наоборот, внутреннее состояние, даже если оно в корне не соответствует действительности, приобретает самодовлеющий характер. У трезвенника восприятие окружающего, общение с самим собой, воспоминание вызывают эмоции. У больного часто, напротив, сначала искусственным путем формируется эмоциональный настрой, а потом, исходя из этого состояния, «окрашивается» соответствующими переживаниями действительность. Трезвенник культивирует в состоянии отрицательных эмоций проявление у себя стойкости, мужества, выносливости, умение перетерпеть и в дальнейшем исправить дело, отказаться от чего-то вообще в пользу другого, тогда как больной уходит от этого всего в состояние опьянения. Трезвенник эмоционально настраивается соответственно перед каждым событием, знает установки других людей, как они их реализуют, дает им оценку со своей точки зрения. Чувственный опыт трезвенника дает ему выдержку, терпение в любой ситуации, сдерживает сиюминутный эмоциональный порыв. Он пережил эмоционально проявления у себя выдержки, терпения, стойкости и оценил, что это наилучший способ действия в некоторых ситуациях, пережил радость победы над самим собой, увидел в этом зрелость. Эти эмоциональные и волевые проявления стали чувствами самоутверждения себя над обстоятельствами, в них он идентифицирует свое чувство собственного достоинства и т. д.

Управление своими эмоциональными состояниями, переживаниями трезвенник совершает путем переключения восприятий, воспоминаний, своей деятельностью, волевыми усилиями. При невозможности изменить какие-то сильные переживания он переживает, страдает, осознавая необходимость этого, проявляет терпение.

Есть определенные явления, переживания, к которым трезвенник равнодушен, спокоен (например, процесс выпивок, пьяное общение, «пьяное благо»). Переживания близких людей (жены, детей, родителей) вызывают у него печаль, он не может эгоистически удовлетворить свои потребности в чем-то так, чтобы от этого страдали его родные и близкие. Напротив, больной ради своих ощущений, своего чувственного состояния готов причинить неприятные переживания другим. Все эти вышеуказанные свойства трезвенника важно прививать в процессе коллективно-групповой психотерапии, внушать в состоянии гипноза.

Большую роль в становлении трезвенничества играют ситуации, являющиеся, так сказать, ключевыми для формирования образа жизни людей. Поэтому постоянное внимание к ним важно для наркологов. Важно акцентировать внимание больных на данном явлении.

Например, ситуация окончания работы: у трезвенника это связано с мыслью о том, как он придет домой, о встрече с семьей, о домашнем уюте и комфорте, о занятии своими увлечениями, о радости общения, отдыха и т. д. Все это – в противоположность больным, которые думают о своем своеобразном самочувствии, самоощущении, испытывают потребность поправить его с помощью спиртного, желание вновь ощутить опьянение, пережить удовольствие общения в нем.

Здесь важно различать ситуации, с которыми человек встречается повседневно, ситуации, к которым его вынуждают обстоятельства и которые он создает и формирует сам.

Трезвенник стремится к ситуациям, в которых он сам себя воплощает как человек, где он получает настоящую радость общения, удовлетворяет свои эмоциональные потребности. В противоположность этому больной ищет алкогольные ситуации, где он мог бы реализовать себя в состоянии опьянения, свое алкогольное кредо.

Ситуации всегда являются этапом к определенным целям, поэтому трезвенник стремится к ситуации, которая приближает его к цели, удовлетворяет его трезвеннические потребности. Так что, с одной стороны, трезвенник стремится к определенным ситуациям в своей деятельности, но, с другой, деятельность является решением каких-то ситуаций. В этой взаимосвязи целенаправленной деятельности и ситуаций трезвенник действует в сторону трезвеннического поведения, удовлетворения потребностей, ценностей трезвеннического характера.

Совершенно ясно, что одна и та же жизненная ситуация отражается по-разному на внутреннем мире разных людей в зависимости от их жизненных позиций, установок, мировоззрения. С точки зрения поведения в ситуации важно оценивать любую из них и как систему ценностей и отношений, то есть ситуация с точки зрения того, что она значит для человека, что в ней можно реализовать (какие потребности, ценности, эмоции, интересы), что значат для человека те люди, которые в ней участвуют.

Результат взаимодействия ситуации с личностными образованиями (ценности, значения, потребности, пути самоутверждения и т. д.) определяет характер реакции на ситуации, которые встречаются в жизни. Трезвенник руководствуется в своих действиях не только своими потребностями, но и учитывает ситуации, которые возникнут в результате этих действий, притом не только ближайшие, но и отдаленные. Он проявляет во всем этом ответственность за свои действия перед близкими, обществом.

Представления будущих ситуаций как последствий его же действий порождают у трезвенника соответствующие переживания, возбуждают побудительные тенденции, ставят новые цели, перестраивают мотивационные тенденции, которые соответствующим образом влияют на теперешние чувства, влечения, побуждения, корригируют их. В противовес этому больные не прогнозируют отдаленные ситуации как последствия своих действий, берут в расчет только сиюминутные желания, мелочные переживания, преимущества, «выигрыши».

Разумеется, с определенным процентом условности, можно сказать, что жизнь складывается из определенного ряда ситуаций. Важен анализ их детальности, внешней среды и явлений разных ситуаций, а также имитирование ситуаций у трезвенника за день, разные дни, периоды года, жизненный цикл, а также анализ того, каким образом трезвенник рассматривает отдельные элементы ситуации для принятия решений и какие опускает, личный опыт в них (например, выигрыш или проигрыш любимой команды). Как трезвенник и как больной видят ситуацию и себя со своими переживаниями в ней? Важно знать особенности закрепления за отдельными элементами ситуаций определенных эмоциональных переживаний.

Ситуаций, встречающихся в жизни человека вообще, и трезвенника в частности, множество. Мы только укажем на некоторые. Например, встречи – случайные, формальные, неформальные (разговор по душам, важные, глубокие личностные взаимодействия), встречи дома, на работе, в общественных местах.

Поведение в ситуации зависит от объективных особенностей ее участников, действующих лиц: например, компания из больного и его жены и трезвенника и его жены. Трезвенник воспринимает эту ситуацию реально, понимает, что любители спиртного могут даже над ними смеяться, подшучивать. Но он в то же время понимает, что их ценностные суждения, идеалы чужды ему. Он понимает этот факт и готов к тому, что кто-то даже из женщин может подшутить над ним, но он выше этой ситуации, знает, что он не унижен в жизни, а эта ситуация – мимолетное явление. Трезвенник поднимается в своем восприятии мира выше таких ситуаций, как бы выделяет себя из них, не связывает их с существенными сторонами своей жизни, с реализацией того, в чем он видит подлинные ценности своего существования.

Трезвенник в ситуациях в зависимости от их характера ставит определенные цели, меняет их, если это угрожает его статусу. У него свой механизм включения в ситуацию – он в нее включается так, чтобы вовлечь себя с желаемой стороны и не допустить включения себя с нежелаемой. Он не допускает взаимодействия своих престижных функций с теми явлениями, которые уведут его от жизненных установок. Трезвенник выделяет при этом в ситуации те условия, обстоятельства, особенности, которые важны для него, для тех задач, которые он поставил перед собой. Он допускает и ясно осознает те случаи взаимодействия в ситуациях, когда другие действуют с позиции иных ценностей, престижных понятий, а он – со своих. При этом он поддерживает общепринятый в данной микросреде эмоциональный уровень общения и наиболее общие штрихи ситуации.

У каждого человека независимо от типа личности есть сфера, где он проявляет эмоциональную устойчивость, стабильность, даже твердость характера, независимость в мыслях, критичность. Так, становясь трезвенником, человек формирует все эти качества именно в этой области. Разумеется, учитывая реальность, трезвенник часто во многих ситуациях ставит своей целью удержать трезвеннический статус взамен каких-то ситуационных мимолетных целей. Создаваемый масштаб побуждения также преследует цель поддержки трезвеннического образа жизни, актуализирует соответствующие установки (чувство долга как отца, сына, мужа, ответственность перед родными и близкими и т. д.).

Усвоенные способы поведения позволяют трезвеннику вести соответствующий образ жизни. Он проявляет настойчивость, решительность, целеустремленность, тогда как больной эти особенности проявляет при достижении цели потребления спиртных напитков. Трезвенник иногда в алкогольных ситуациях воспринимает чувство угрозы, которое только мобилизует жизненный опыт, память, мышление. Оно вызывает защитные действия преодоления этой ситуации, защитные реакции.

Вопрос решения каких-то проблем, возникновения действий – явление сложное, оно играет большую роль в жизни человека и трезвенника, в частности. Принятие решения в новых ситуациях, на стадии перемен, перестройки носит развернутый характер. В обычных повседневных ситуациях оно носит сжатый, автоматизированный, слабо осознаваемый характер. Но все-таки у трезвенника в алкогольных ситуациях в той или иной степени осознается множество вариантов реакций, действий в данной ситуации, которые ему обеспечит трезвенничество. У трезвенника волевые действия проявляются в алкогольных ситуациях, где на него влияют люди с алкогольными наклонностями. У него цель волевых действий – поддержание своего трезвенничества, тогда как больной проявляет волевые действия с целью употребления спиртных напитков. Внутренними стимулами у трезвенника служат чувство стыда, совести, должностного по отношению к родным и близким, обществу, желание доставить своим родным и близким удовольствие, радость и от этого получать самому радость. У трезвенников высокий сознательно-волевой уровень регуляции своего поведения.

У трезвенника существуют соответствующего характера внутренние инструкции, самоприказы, происходит их четкая взаимосвязь с соответствующими эмоциями, чувством. Он настраивает себя на соответствующие представления, мысли, чувства, которые дают толчок его волевой деятельности (например, представление страданий родных, когда он выпьет), тогда как у больного от этих представлений если и возникают соответствующие чувства (вызванные чаще влиянием других), то они вытесняются, пренебрегаются, низводятся.

В процессе прививания, формирования трезвенничества, превращения образа трезвенника во внутреннюю сущность больного важно не морализовать и не идеализировать. Наоборот, надо показать этот образ, его формирование не как достижение образа идеального человека, что нередко вызывает внутреннюю оппозицию больных алкоголизмом, так как выходит за рамки чисто наркологической компетенции. В процессе осуществления этой работы необходимо показывать в первую очередь этот образ как оптимальный способ жизнедеятельности в его ситуации, когда присутствует болезнь – алкоголизм. Следует показывать оптимальный вариант регуляции жизнедеятельности больного алкоголизмом, к каким факторам он должен относиться серьезно, что и какие факторы в его случае определяют его же положение в микросреде, обществе, способствуют его нормальной жизни. С чем нельзя шутить, а относиться только серьезно, какие мотивы своей деятельности нужно формировать, какого характера они должны быть, чтобы он жил трезво, полноценно и интересно. Где нужно программировать проявления чувства гордости, в каких ситуациях, а где – чувство позора, стыда, душевного страдания и т. д.

Ведь эти факторы определяют поведение человека, и мы должны вмешиваться на этих уровнях, если хотим изменить в какой-то степени больного алкоголизмом человека и сделать его более адекватным для его жизненной ситуации.

Трезвенническая установка, которая сформирована у больных в процессе лечения, порождает определенные тенденции, переживания, мысли, состояния, которые выражаются:

• в отсутствии влечения к спиртным напиткам;

• в осознанности вреда приема спиртных напитков, убежденности в этом;

• в чувстве ненужности для себя состояния опьянения, соответствующем понимании сущности жизни выше состояния опьянения;

• в твердой уверенности в том, что без спиртного можно прожить;

• в большой цене трезвеннического состояния;

• в желании реализовать себя, самоутверждать в трезвом состоянии;

• в презирании алкогольного «блага», алкогольного мировосприятия действительности;

• в отсутствии тенденции подменить реальное восприятие действительности и себя нетрезвым, хотя бы на некоторое время;

• в стремлении держаться реальной жизни, опираться на трезвое состояние, на трезвую деятельность своей психики, которые наиболее вероятно определяют реальное положение дел;

• в потребности воспринимать действительность такой, какая она есть, особом восприятии реального бытия, его проявлений, понимании его, даже наслаждении им;

• в наслаждении реальностью, понимании процесса своей жизни, жизни других людей, своей семьи, окружения, человеческого рода. Если и начинает исподволь просыпаться временами влечение к спиртному, то оно тут же вытормаживается трезвенническими представлениями, соответствующими ценностными образованиями.

Нет стремления быть заодно с другими в вопросе выпивок, трезвенники понимают, чувствуют, что отсутствие только в этом вопросе единомышления не означает чуждость во всем. В остальном они чувствуют сходство, не придают этому различию большого значения. Трезвенничество ведь не определяет факт его изоляции, бегства от людей.

Осознанное вытормаживание подражательных тенденций в отношениях выпивок, подавление их волевыми усилиями.

Внутренне трезвенник не считает выпивку тем явлением, которое определяет, придает вес человеку на престижном уровне, не считает, что, если он не пьет, это его роняет, создает ему плохую репутацию.

Факт потребления спиртных напитков другими не вызывает у него чувства зависти, соперничества с ними. Он не считает, что если он не пьет, а другие пьют, то он проигрывает им в чем-то в жизни.

Чувство общепринятости потребления спиртных напитков, которое нередко существует в его окружении, не является аргументом для него в вопросе приема спиртных напитков.

Во всех жизненных ситуациях актуализируются трезвеннические пути удовлетворения его потребностей, трезвеннические типы самоутверждения.

Трезвенническое состояние способствует тому, что многое из окружения имеет определенный личностный смысл, значимость, является дорогим, близким. Жизнедеятельность в трезвом состоянии порождает особое чувство жизни.

Трезвенническая установка не порождает желания уйти от переживаний, душевных мук через опьянение. Прием спиртных напитков, состояние опьянения не входит в его «Я», в его понятие самого себя.

Нет чувства неловкости оттого, что он не пьет, состояние трезвости в алкогольных обстановках не порождает ощущения, что «оделся не по сезону».

Нет чувства личной обязанности перед другими в вопросе выпивки, чувства долга перед ними.

Нет помыслов, желания достичь возвышенных чувств, мыслей, душевных порывов алкогольным путем.

Нет желания удовлетворить свои чувственные потребности, в том числе и сексуальные, на фоне алкоголизации.

Престижная группа, существующая в реальности или только в воображении, не санкционирует употребление спиртного.

Чувство того, что выпивка – не преступление, чувство в какой-то мере безнаказанности, отсутствие санкций не порождают желания выпить, так же как и в других делах (нет санкций против каких-то дел, но это еще не значит, что их обязательно надо делать). Сформировано особое чувство принуждения вести себя трезвенническим образом, своеобразная осознанная необходимость.

Трезвенническая установка находится в синергизме с установкой на поддержание чувства собственного достоинства, особый синергизм трезвеннической установки – на счастье, хорошую жизнь, так как сформированы соответствующие понятия о хорошей жизни, счастье.

Образ трезвенника является тем, к чему надо адаптировать больных, делать для них такую жизнь привычной, возможным и допустимым образом жизни, что надо прививать. Поэтому важно внедрять в больных образ трезвенника как в индивидуальной психотерапевтической работе, так и в групповой психотерапии. Особенно важно включать во внушения содержание образа трезвенника при проведении гипнотерапии, самовнушения при АТ, когнитивной психотерапии, психосинтеза, ролевых тренировок и т. д.

Описание внутреннего мира трезвенника важно для практического врача, так как является ориентиром в его повседневной работе, делает цель лечения более наглядной, детализированной, зримой. Она дает врачу возможность корригировать работу с каждым больным в стационаре, преследуя более зримые и наглядные цели, увидеть в процессе этой работы возможность больного в своем поведении после выхода из стационара вписаться в этот образ трезвенника.

Разумеется, что образ трезвенника у каждого конкретного больного строго индивидуален. Важно учитывать особенности и нюансы трезвенника в зависимости от типа личности. Описание трезвеннического образа жизни дает возможность провести анализ жизнедеятельности у каждого больного по всем параметрам, определить характер компенсации жизнедеятельности на трезвенническом уровне взамен тому, который реализовался у больного в состоянии опьянения до лечения.

4. Дифференцированная психотерапия в зависимости от типологических свойств личности больного

1. Психотерапия больных с эпилептоидным типом личности

И. В. Струльчук (1973) описал деградацию личности у больных алкоголизмом по психопатоподобному типу. А. А. Портнов и И. Н. Пятницкая (1973) приводят подробное описание изменения личности по эксплозивному типу, соответствующих в значительной степени эпилептоидному типу алкоголика.

Больные этой группы были очень активные, односторонне, напряженно деятельные, настойчивые и даже упрямые. Та или другая мысль надолго застревала в их сознании, изредка как бы перерастала в сверхценную идею. Им было свойственно большое себялюбие, эгоизм, чрезвычайная требовательность к другим и нежелание считаться с чьими бы то ни было интересами, кроме собственных. Они постоянно фиксировали свое внимание на всем плохом, постоянно критиковали всех, были педантичны, любили порядок, особенно настойчиво требовали его от других. В семье устраивали скандалы из-за не вовремя поданного обеда. Больные обнаруживали черты повышенной раздражительности или страдали приступами расстройства настроения. Они требовали покорности и подчинения, но в то же время не выносили повелительного тона, пренебрежительного отношения к себе, замечаний. Их аффекты были лишены богатства оттенков и определялись в большинстве случаев агрессивностью. Чувство симпатии и сострадания, способность вчувствоваться в чужие переживания были у них выражены слабо. Мышление носило характер обстоятельности, излишней детализированности.

В состоянии опьянения больные «не теряли голову». В этом состоянии они предавались веселью, наслаждались жизнью. В состоянии опьянения еще больше проявлялась такая черта их личности, как стремление поучать, высмеивать других. Шесть больных были даже подозрительными, могли усмотреть в какой-то реплике своей жены или ее улыбке намек кому-то, выражение тайного, скрытого чувства. Во фразе, обращенной к ним, нередко усматривали оскорбление. В то же время сами не отличались особой щепетильностью.

Защитная тошнотно-рвотная реакция на передозировку спиртного с самого начала злоупотребления алкоголизмом у большинства больных была слабо выражена.

Начальный этап алкоголизма, то есть становление симптома потери контроля над количеством потребления алкоголя, в некоторых ситуациях позволял больным мобилизоваться и временно преодолевать вторичное патологическое влечение к алкоголю «дабы не скомпрометировать себя». Впоследствии больные с большим удовольствием апеллировали к этим случаям, доказывая, что «пьют в меру и потребление алкоголя у них контролируемое».

Становление абстинентного синдрома у больных происходило спустя год после возникновения потери самоконтроля, тогда как в других группах прослеживалась тенденция почти одновременного становления этих симптомов.

В картине абстинентного синдрома преобладали дисфоричная окраска настроения, подозрительность, идеи отношения («плохо к нему относятся, даже родные и близкие хотят ему зла, радуются его неприятностям»).

Вегетативный компонент абстинентного синдрома был выражен слабо. Следует отметить, что больные не отличались ипохондрическими переживаниями. Нарушения функций кишечно-желудочного тракта они объясняли некачественной пищей, иногда обвиняя в этом жену, а повышение артериального давления, тахикардии – перегруженностью на работе.

У больных данной группы следует отметить относительно менее злокачественный тип течения алкоголизма по сравнению с больными второй группы. Так, заболевание сформировалось после 30 лет у 17 из 31 больного, хотя начало систематического злоупотребления алкоголем такое же, как и у второй группы больных. Длительность заболевания в момент поступления в стационар превышала 4 года у 22 больных из 31 больного данной группы.

Больные отличались высокой толерантностью к алкоголю, за исключением трех больных, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму.

Особенности состояний опьянения и абстинентных проявлений делали их «тяжелыми людьми» для членов семьи, близких людей. В дальнейшем общение с ними было затруднено и вне этих состояний вследствие заострения их характерологических личностных особенностей.

Алкогольная астения вначале вносила в их личностные особенности еще больше раздражительности, вспыльчивости, но в дальнейшем, на более поздних этапах заболевания, резко выраженная астения делала их «добрее». Члены семьи замечали: «В глазах еще злость, а внешне уже успокоился, сел, расслабился, стал более отходчив». Таким образом, своеобразное «добродушие» больных, видимо, определялось в первую очередь за счет нарастающей астенизации.

У 5 больных данной группы с выраженным чувством долга, с положительной социальной направленностью поведения долго не наступала декомпенсация в обществе, но развитие истинных запоев часто приводило их к декомпенсации в обществе.

С больными с эпилептоидным складом личности не всегда было легко установить психотерапевтический контакт. Это зависело от уровня их положительной социальной направленности или имеющихся асоциальных тенденций. Уже при первом знакомстве с больным, собирании анамнеза необходимо было показать уважение врача. При этом не следовало прямо отрицать «неправоту» больного, так как это только закрепляло в сознании больных убеждение, что и к врачу следует проявлять недоверие. Постоянно и терпеливо больному раскрывались все последствия, к которым приводило употребление им спиртных напитков. Если больной воспринимал врачебное воздействие негативно, то целесообразно было, используя данные анамнеза, показать его реальное положение в обществе, семье, его «скрытое» (как он думает) нежелание лечиться, перестроить себя на трезвеннический лад. Сообщалось об этом и родственникам. У четверых больных такой тактикой удалось вызвать желание сотрудничать, хотя далеко не всегда (у 2 больных), истинное желание лечиться. Но, используя это сотрудничество, отсутствие у больного внешнего негативизма к лечению, иногда удавалось сменить алкогольную позицию на трезвенническую.

Как показал анализ результатов лечения больных данной группы, не используя этот прием, больной часто оставался интактным к психотерапевтическому воздействию, направленному на выработку трезвеннической установки. Подчеркивались также положительные качества больного, как стойкость, постоянство взглядов, желаний, но обращалось внимания на то, что в данной ситуации, в данном положении эти свойства играют отрицательную роль, и надо с помощью врача преодолевать его отрицательную алкогольную позицию.

Действенным оказался такой методический прием, при котором больному показывалось, что алкоголизм у него довольно «банальный, типичный» случай. Постоянно прививалась мысль о том, что как врачи, так и окружающие люди судят о человеке по его делам, по поступкам и результатам его действия, а не по тому, как он себя старается показать.

Необходимо было стремиться привить больному желание научиться судить о себе по своим реальным действиям. С этих позиций полезным оказывается проведение анализа с больным истории его жизни. Мы разбирали, в частности, такие вопросы, как: 1) каким он себя считает; 2) каким его считают другие; 3) каков он на самом деле. С целью коррекции самооценки больного до уровня реальной самооценки целесообразным оказалось показывать, что алкоголизм способствует исчезновению способности критически оценивать себя.

Как показали исследователи, не следует представлять больному только факт страдания и мук родственников, а для повышения эффективности воздействия на больного надо подчеркивать, что по его отношениям к родственникам судят о нем самом и его плохое отношение к ним только ставит его в невыгодное положение, негативно влияет на его репутацию.

Перед сеансом групповой психотерапии больному давали индивидуальное задание выработать у себя способность прислушиваться к высказываниям и мнениям других больных, стремление понять их, уметь видеть в высказываниях других рациональное зерно.

Эффективность сеансов эмоционально-стрессовой гипнотерапии повышалась, если, обращая мотивированное внушение к больным данной группы, сначала кратко охарактеризовывались их положительные личностные особенности, тем самым подчеркнув, что все это адресуется именно им, и переходили к внушениям коррегирующего, воспитывающего плана, апеллировали к их чувству собственного достоинства, самолюбию. Например: «Вы обладаете постоянством взглядов, желаний, стремлений, но ваше некритическое отношение к себе, к своему пьянству, поступкам…»

Внушения, адресованные больным данной группы, были более действенными, если носили выраженный характер доказательности, логичности, а выводы из этих внушений были насыщенно эмоциональными.

У 25 больных данной группы тошнотно-рвотная реакция вырабатывалась медленнее, чем, например, у больных с инфантильным личностным рисунком, но в сравнении с последними отличалась более выраженной стабильностью. Среди больных с эпилептоидным складом характера нередко встречались больные, у которых отрицательная реакция на алкоголь была не выражена и на 5–6 сеансах. В таких случаях важно было в индивидуальной беседе успокоить их, указать на то, что, хотя реакция вырабатывается медленно, она отличается стойкостью.

Индивидуальная и групповая психотерапия, коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия создавали условия для становления глубокой трезвеннической установки у больных данной группы. Достижение ее – одна из самых сложных задач лечения, так как у больных слабо развита конформность.

Анализ ремиссии больных данной группы подтверждает это положение. Так прослеживается самая высокая разница в продолжительности ремиссий у разных больных этой группы (у 11 – не более 2 месяцев и у 10 больных – более года). Это объясняется, вероятно, в частности и тем, что у 11 из этих больных не была достигнута трезвенническая установка.

Сказанное иллюстрируется приводимой ниже историей болезни.


Наблюдение № 1.

Больной Д., 1946 г. рождения, образование незаконченное высшее, инженер в проектном институте.

Среди родителей, родственников нет душевнобольных, людей со странностями, чудаков. Родители употребляли спиртные напитки в небольшом количестве только в праздничные дни.

Мать – добрая, мягкая, уступчивая, заботливая. В жизни активная, энергичная, всегда приходила на помощь сыну в разрешении возникших у него трудностей. Преподаватель средней школы.

Отец – строгий, требовательный, педантичный. К сыну всегда был снисходительным, ласковым. Экономист.

Больной родился вторым ребенком, беременность протекала нормально, роды в срок, без особенностей. Матери в это время исполнилось 25 лет, отцу – 27. Вскармливался естественно. Вовремя стал держать головку, сидеть, ходить. Перенес в детстве корь, в 11 лет – болезнь Боткина. Воспитывался матерью и бабушкой, которые никогда не оставляли его одного, играли с ним.

В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Любимые предметы в школе – математика, химия. Активно занимался в школьном математическом кружке, был участником городской математической олимпиады. Увлекался спортом: лыжами, коньками, пятиборьем. Имел первый разряд по плаванию.

Читать художественную литературу не любил, если читал, то приключенческую, детективы. Любил читать популярную литературу по технике. Коллекционировал марки с целью быть обладателем чего-то редкостного. В доме была собака, любил с ней гулять, но ухаживать за ней в домашних условиях не любил. Участвовал в соревнованиях, так как это льстило его самолюбию.

Родители в юности баловали его, покупали дорогие вещи, не по возрасту. Учился не в той школе, где работала мать, но всегда чувствовал внимание, опеку учителей, видимо, по просьбе матери. Окончил среднюю школу и поступил в МВТУ им. Баумана на машиностроительный факультет.

Студенческая жизнь, невозможность для родителей контролировать его занятия – был предоставлен сам себе в посещении лекций – «испортили» его учебу. В ущерб занятиям посещал кинотеатры, вечеринки. На втором курсе в связи с большими задолженностями и подходящим «объективным» поводом (аппендэктомия) больной взял академический отпуск.

По характеру спокойный. Среди сверстников не верховодил, но и не подчинялся. «Был трезвым наблюдателем: чем это все кончится, кто пострадает, кому достанется, кто совершит проступок». Настроение преобладает хорошее, «из терпения вывести трудно», хотя часто внутри страсти бушевали, внешне это больной не проявлял. Он даже гордился этим, считая, что такой тактикой он достигает всегда своего, всегда останется победителем. Часто в таких ситуациях отец говорил больному: «С тобой бесполезно беседовать, я выхожу из себя, а ты сидишь спокойно». В то же время иногда так настаивал на своем, что люди начинали терять терпение. Любил, чтобы окружающие знали его точку зрения. Критика и замечания по его адресу очень обижали его, оскорбляли его. Часто не уступал в чем-либо из-за принципа.

Временами испытывал некоторую неприязнь, злую раздражительность к членам своей семьи (особенно, если его заденут), но чаще относился к близким хорошо, любил их.

Педантичный, с детства любил порядок. Беспорядок раздражал его. Требователен к другим, снисходителен к себе. Выводил из себя не поданный вовремя обед, из-за этого были скандалы. Придавал особое значение приему пищи, гурман. Имел свои изысканные блюда, но готовить пищу не любил. Доставляло удовольствие тонко шутить над другими, но не во вред себе, любил похвастаться. Не допускал шуток над собой. Всегда уверен в себе, решителен. Не мнителен, не стеснителен, не свойственны ему и сомнения. Не осуждал тех, кто стремился взять от жизни все, что можно.

Любил детально, в подробности знать изучаемые им вещи, поверхностность не свойственна. Ему трудно отложить начатое дело, даже ненадолго. Раздражался, если отвлекали его, когда он занят работой. Любил «властвовать без угроз, властвование приносило ему внутреннее удовлетворение собой».

Настойчив, упрям, эмоции стойкие и глубокие. Несмотря на выработанное с детства умение внешне быть сдержанным, бывали сильные аффективные состояния. В жизни преобладают «стремления к удобству и уюту, склонен к роскоши». Любил иметь дорогие вещи. Прилагал к этому большие усилия и усердие, чтобы с помощью родителей приобрести их. Любил быть оригинальным в поведении, в одежде. Никогда не сквернословил, хотя часто внутренне хотелось выругаться. Подозрителен. Если ему делали приятное, то обычно интересовался, что за этим скрывается.

Ленив, любил поспать утром подольше и понежиться в постели.

Половое чувство повышенное. Легко вступал в половые связи, сластолюбив. Женился в 20 лет. Семья не была обузой. Жену ревновал. «Жене в трезвом виде не изменял». К супруге был требователен. Имеет дочь. Сейчас в разводе. Считает, что «жена виновата в его пьянстве, она его спаивала».

В 1967 году перенес черепно-мозговую травму (удар по голове) с кратковременной потерей сознания, находился в больнице 10 дней. Но выраженных патологических изменений личности, которые возможно связать с перенесенной травмой головы, не отмечалось.

Жалоб на головную боль и т. п. не было. После академического отпуска перевелся в другой институт на вечерний факультет, где учился в момент лечения.

Анамнез заболевания. Познакомился с алкоголем в 15 лет. Выпил с ребятами водки. Была тошнота, рвота, сильные головные боли и до выпускного вечера спиртных напитков в рот не брал.

Злоупотреблять начал во время учебы в институте. Посещал вечеринки с обильными выпивками. Сперва тошнило, возникала рвота от спиртного, но постепенно «адаптировался» и стал «эталоном» в выпивке для других.

Мольба, просьбы родителей не имели успеха, больной в карманных деньгах был независим от них и тратил всю стипендию на спиртное. Особенно стал сильно злоупотреблять спиртными напитками, находясь в академическом отпуске. После женитьбы постоянно с супругой устраивали у себя вечеринки для товарищей и подруг. В 1968 году в семье возникли ссоры на той почве, что больной стал напиваться до невменяемости. Сам больной начал отмечать у себя, что после первой дозы возникает жажда к спиртным напиткам, но не видел в этом ничего плохого. Считал себя любителем спиртного, гордился тем, что мог выпить много, до 500 г водки, и быть только во хмелю. Видел в этом свое превосходство перед другими.

С 1968 года после обильных выпивок плохое самочувствие снималось небольшим количеством принятого спиртного, чего не было раньше, хотя по совету других он и раньше пробовал опохмеляться. В состоянии похмелья дисфоричен, злобен. Палимпсесты с 1970 года. Толерантность увеличилась до 750 г водки или 4–5 бутылок вина. Пил 2–3 дня подряд в неделю, обычно в выходные дни. Утром перед выходом на работу «выхаживался» кофе, приемом душа, чередуя горячую и холодную воду. На лечение поступил по собственной инициативе, так как решил окончить институт, а спиртные напитки мешали.

Психический статус. В кабинет врача входил уверенно, с улыбкой на лице, делал вид, что стесняется. Одет был аккуратно, тщательно причесан. Ориентирован в месте, времени и в самом себе. Жалоб не предъявлял. Высказывал желание лечиться, так как нужно было покончить с пьянством и окончить институт. Винит в пьянстве свою бывшую супругу, так как она его якобы спаивала, являясь любительницей спиртного. Свою вину преуменьшал, ставил на первое место обстоятельства, не зависящие от него. Рассказывая о выпивках, вечеринках, устраиваемых с первой супругой, увлекался рассказом, глаза блестели, появлялись глотательные движения. Возражения врача выслушивал не перебивая, но по мимике лица видно, что не соглашался, а, наоборот, возмущался этими высказываниями. Производил впечатление человека, довольного своей жизнью, самим собой. При указании на его положительные черты характера, математические способности, достижения в спорте на лице появлялась слащавая улыбка самолюбования. Упоминания о том, что его сверстники давно уже окончили институт, расстраивало его, но ненадолго. Избегал самобичевания.

Неврологически: без очаговой симптоматики.

Соматически: правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые чистые.

Сердце – тоны ритмичные, АД 115/75 мм. рт. ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Анализ крови, мочи в пределах нормы. Билирубин в пределах нормы.

Лечение. Во всех индивидуальных беседах в той или иной мере подчеркивались его положительные качества, достоинства – способность к точным наукам, успехи в олимпиадах по математике, отличная учеба в школе, успехи в спорте. В то же время акцентировалось внимание на сегодняшнем его положении, на том факте, что он не окончил до сих пор институт, хотя его сверстники намного хуже успевали в школе, но уже получили высшее образование.

Подчеркивался также тот факт, что окружающие люди судят о человеке по поступкам, реальным проявлениям его действий; мнение окружения о человеке складывается по констатации фактов его поступков и действий, а не по тому мнению, которое сам он о себе имеет.

На фоне этих бесед проводился анализ его жизни, формы и характера пьянства, снятие механизмов его алкогольной «психологической защиты», которая, защищая его самолюбие в данный момент, вредит ему в жизни, так как способствует неправильному восприятию своих поступков, искажению истинной самооценки. Все это, как известно, роняет его достоинство в глазах других людей.

Такой способ формирования самооценки, мнимой самозащиты ведут к отрыву от реальности, а способный, талантливый человек идет по ложному пути, губит себя. Показывали больному, как он может использовать для формирования правильной самооценки высказывания своих родителей, которые являются его подлинными доброжелателями. Ведь они не преследуют цель указывать ему, руководить им, а пытаются только так коррегировать его жизнь, чтобы он не выглядел хуже других, не был объектом насмешек, не утолял бы самолюбие других, менее талантливых людей, своих недоброжелателей, которые в школьные годы относились к его успехам в школе с завистью. Главная цель родителей – чтобы он был положительным в общественном мнении, полностью раскрыл свои способности, утвердил себя в жизни. На листе бумаги отмечали общими с ним усилиями его положительные и отрицательные стороны. Сравнивая его самооценку с оценкой окружения, выводили как действительную оценку его действий, так и оценку в целом как человека, показывали ему, что иметь мнение о себе и быть на самом деле таким – оптимальный вариант.

Была вскрыта прямая связь алкоголизации с падением его достоинств, положительных качеств, затушевыванием их, положением в обществе.

На этом фоне психотерапевтической работы удалось достичь правильного осознания болезни, актуализации болезни. Подчеркивался факт наличия у него в анамнезе инфекционного гепатита, что также является прямым противопоказанием употребления алкоголя.

После проведения курса общеукрепляющей, дезинтоксикационной терапии больной был включен в групповую психотерапию. В беседе на тему об изменении личности при алкоголизме, алкогольной деградации подчеркивался тот факт, что часто алкоголизм губит способных, талантливых людей. Приводились соответствующие «примеры» способных и талантливых школьников, последующая алкоголизация которых приводила их к печальным исходам. Была выработана тошнотно-рвотная реакция на спиртные напитки методом эмоционально-стрессовой гипнотерапии.

После выписки – амбулаторная поддерживающая коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия. Сначала каждую неделю в течение двух месяцев, в последующем 1 раз в месяц в течение полугода. В индивидуальных и на групповых беседах подчеркивались положительные сдвиги и достижения больного.

Прослежена ремиссия в течение года.


Как видно из приведенной истории болезни, больной начал употреблять алкоголь в возрасте 18 лет. В это время у больного угасла защитная рвотная реакция на передозировку алкоголя, толерантность увеличилась до 500 мл водки. В 22 года сформировался симптом потери самоконтроля над потреблением. В этом же году, спустя 6 месяцев, возник абстинентный синдром, который по своей структуре был характерным для больных данной группы и включал в себя подозрительность, дисфоричность. Менее отчетливо выступали вегетативные дисфункции. Таким образом, спустя 4 года от начала систематического употребления алкоголя у больного произошло становление основных симптомов алкоголизма. В дальнейшем толерантность увеличилась до 750 мл водки. В 24 года возникли палимпсесты. Преобладали псевдозапои.

Личностные особенности, такие как неприязнь, злая раздражительность, еще не выходили за рамки эпитимного нормального характерологического склада, хотя алкоголь и привнес невротическую симптоматику и заострение личностных черт.

Апеллируя к личностным особенностям больного в процессе психотерапевтической работы и уделяя основное внимание идентификации им заболевания путем осознания своих поступков, образа жизни, снятия механизмов психологической защиты алкогольной позиции, удалось сформировать стойкие мотивы трезвенничества у больного алкоголизмом. Выработанная тошнотно-рвотная реакция на алкоголь еще больше стабилизировала трезвенническую установку.

Без систематической психотерапевтической работы, направленной на становление мотивов трезвенничества, невозможно было бы достичь устойчивой ремиссии.

Анализ психотерапевтической тактики у больных данной группы показал, что в тех случаях, когда не проводилось специальной работы по выработке мотивов трезвенничества, результаты лечения были плохими, несмотря на выработку тошнотно-рвотной реакции на алкоголь.

Одну из разновидностей больных алкоголизмом с эпилептоидными чертами характера С. А. Суханов обозначил, как «алкоголики-резонеры». У них выражено до крайности рассуждательство, односторонняя направленность течения представлений, неспособность критической оценки собственных суждений. Все это крайне затрудняло контакт с этими больными и психотерапевтическое воздействие на них. Переориентировка личности на трезвенническую позицию была затруднена. Также с трудом удавалось выработать тошнотно-рвотную реакцию на спиртные напитки как в гипнотическом состоянии, так и с помощью апоморфина и других рвотных средств. Больные часто уклонялись от лечения сенсибилизирующей терапией тетурамом. Даже имплантация «эспераля» не приводила к положительному эффекту лечения, так как больные нередко прибегали к постепенно возрастающему приему алкоголя, имеющему своей целью литическое выведение из организма этого препарата.

В подтверждение этих слов приводим историю болезни больного Т.


Наблюдение № 2.

Больной Т., 1927 года рождения, высшее гуманитарное образование.

Родился в семье служащих единственным ребенком, в срок, роды без особенностей.

Наследственность не отягощена. Отец строгий, требовательный, пунктуальный, практичный. Мать мягкая, добрая, спокойная, уступчивая, отзывчивая.

Рос здоровым мальчиком, редко болел. В школу пошел с 8 лет, до 5-го класса был отличником. Любимые гуманитарные предметы легко давались в учебе. Любил быть среди детей, в компании сверстников. С удовольствием бегал в парк «на всякие зрелищные мероприятия, аттракционы». В большинстве случаев был предоставлен сам себе. В 10-летнем возрасте переехал с родителями жить на Север, где быстро адаптировался, любил бегать в лес, кататься на нартах. В школе принимал активное участие в жизни пионерской дружины, «от чего получал истинное удовольствие». Больной подчеркивал, что за это получал грамоты, почетные подарки. После пятого класса стал учиться средне, так как более легкомысленно стал относиться к учебе, ленился выполнять домашние задания. С 12 лет на протяжении трех лет обучался игре на рояле, но без успеха. С 15 лет приобщился к драматическому кружку: «Выступал в ролях, соответствующих своему возрасту и несколько старшему, преуспевал на этом поприще и даже стал подумывать, не посвятить ли себя в дальнейшем актерской карьере». После 8-го класса учился в школе-интернате в областном центре.

В январе 1945 года был призван в ряды Советской Армии, участвовал в военных действиях на Дальнем Востоке, контузий, ранений не было. В армии окончил среднюю школу рабочей молодежи.

После демобилизации из армии приехал на постоянное жительство в Москву к бабушке; в 21 год поступил в МГУ. Учился средне: «…малоинтересные лекции не посещал и использовал это время на просмотр кинофильмов, посещение музеев и т. д.».

Характеризуя общую студенческую среду в эти первые послевоенные годы, когда многие студенты вынуждены были носить военную форму, вместо портфелей использовали полевые военные сумки, планшеты, больной говорит о себе: «На этом фоне я был, как белая ворона среди черных. Родители переводили мне приличные суммы денег. Я часто посещал театры, консерваторию, музеи, кино, рестораны и кафе. В студенческие годы я начал по-настоящему курить и не опускался до курения папирос общего пользования, то есть дешевых. Я часто покупал папиросы “Фестиваль” (одни из самых дорогих в то время) и бравировал ими в студенческих аудиториях, устраивал приличные трапезы с вином».

Больной с гордостью резюмирует свои студенческие годы так: «Таким образом, почти постоянное наличие у меня денег, модный внешний вид (я даже носил кольцо и делал маникюр), дорогие папиросы, предоставление кредита нуждающимся, хорошие подарки, преподносимые мною по случаю дня рождения знакомым, путешествие в каникулярное время в Ленинград, доброе и отзывчивое мое отношение ко всем окружающим – создали вокруг меня “ореол аристократизма”, и я получил прозвища “Князь”, “Граф”. Некоторые завистливые студенты, особенно те, которые имели вид на мою возлюбленную (ставшую затем моей супругой) называли меня “фрайером”. Многие мои сокурсники и сейчас спрашивают: “Ну, как поживает Князь?”»

После окончания университета работал в разных учреждениях по специальности. Устраивал часто попойки: «Я позволял себе обособленные “холостяцкие выступления” – встречи с друзьями, с женщинами. Часто после такого “художества” я не ночевал дома – жена свирепела и бегала на мою работу с жалобами на мое фривольное поведение».

В связи со злоупотреблением алкоголем часто менял место работы.

Женат с 1951 года, двое детей. В год рождения второго ребенка больной не ночевал дома около ста ночей, играл с товарищами в преферанс, организовывал «художества» – и не видел во всем этом ничего зазорного. Были случаи, когда помогал супруге в закупке продуктов питания для маленького ребенка: «Как я не помогал по дому? Я закупал изредка продукты, правда, иногда встречал знакомого или знакомую и приносил продукты утром, но все же я приносил».

В том, что сейчас не работает, не винит себя, считает, что это очередное «вынужденное» бездействие, и он не виноват в том, что его не принимают на работу.

Легко возбудим по любому поводу: «В таких случаях сдержанность меня покидает, и я бурно реагирую на внешние раздражители. Стоит кому-либо в троллейбусной толчее наступить на «любимую мозоль», и я могу этого человека чувствительно толкнуть, сказать ему пару таких редких слов, что он будет переживать неудобство, пока не покинет вагон».

В общении не терпит возражений, сказанной о нем правды: «В словесной дуэли обычно я оказываюсь победителем, и тот, кто меня давно знает (если он умен), предпочитает не участвовать во взаимных словесных выпадах, так как я заставляю его покраснеть от смущения или просто выведу из себя».

Одиночество его обычно угнетает, исключая «часы творчества». Предпочитает веселые и шумные компании, застолья, вечеринки. В общении с людьми его тянет «к людям творческим, индивидуальным, так как они являются двигателями всего полезного, прекрасного, прогрессивного, и по этой причине в кругу моих знакомых немало писателей, журналистов, художников, композиторов, актеров и видных инженеров». Правда, больной делает оговорку, что среди знакомых имеются «люди случайные, никчемные, ничего из себя не представляющие», и он общается с ними на «почве Бахуса». «Принцип моего общения с ними был следующим: пришел, увидел, напоил, ушел».

Любимые его занятия – это игра в преферанс, выпивка: «В преферанс играл ради времяпровождения – пощекотать нервы, а не ради денег. Преферанс – игра психологическая, и бывает интересно умственно провести партнеров (так называемый армянский снос, например, во время мизера и т. п.). Игра сопровождается трапезой с употреблением бахусных напитков».

В настоящее время больной в разводе, нигде не работает, живет на деньги отца. Чтобы не привлекаться к судебной ответственности, посылает бывшей супруге в качестве алиментов отцовские деньги почтовым переводом, сохраняя на всякий случай квитанции.

Анамнез заболевания. Впервые познакомился с алкоголем в 14 лет. Спиртное сразу понравилось: «Я выпил примерно две рюмки (портвейн) и почувствовал какую-то приподнятость и радужное настроение. Примерно через неделю я сделал то же самое и стал наизусть читать стихи, отрывки из литературных произведений».

В интернате (учился в 8–9-м классах) злоупотреблял спиртными напитками: «…по праздникам, иногда напивался до опоя (…до беспамятства и утром не знал, каким образом я оказался все-таки в своей кровати)». Во время службы нарушал устав, выпивал «для бодрости, когда во время увольнения шел на танцплощадку повальсировать с девушкой». Но иногда эти выпивки «для бодрости» также кончались опоем: «Однажды после посещения ресторана, возвращаясь в воинскую часть в холодную, вьюжную погоду, упал на обочине дороги и, засыпанный снегом, стал замерзать, но был замечен людьми, которые доставили меня в казарму».

В студенческие годы также часто устраивал вечеринки, был инициатором выпивок. Нередко прибегал к алкоголю как стимулятору: «Мне казалось, что если я приду на свидание к женщине несколько взбудораженный алкоголем, то это только поможет обворожить предмет моего увлечения».

Начав работать, все чаще прибегал к алкоголю: «Выпивал частенько, но на работе был всегда трезв и бодр. Мои знакомые часто удивлялись, как я мог кутить до 3–4 часов ночи, спать после этого 3–3,5 часа, вставать вовремя и в бодром состоянии являться без опоздания на работу. Но это было, конечно, тогда, когда принимал в течение всего вечера не более 500–600 г водки».

В 1961 году впервые возникло чувство потери контроля: «Выпьешь две рюмки водки, и гнетет жажда только по спиртному». Работа в те годы была связана с организацией и присутствием на официальных приемах, утраты ситуационного контроля не было: «На приемах у меня выработалась самодисциплина, которая всегда соблюдалась мною. Однако после ухода с приема официальных лиц я позволял себе употребить прилично что-либо из бахусного и возвращался домой уже сильно пьяным».

Видел причину своей алкоголизации во всем, но только не в себе самом. В том числе винит и представительниц прекрасного пола, которые сыграли, по его словам, значительную роль в его алкогольной «эволюции». «Мне нравятся интересные девушки, я обращаю на них внимание, возникают встречи с ними, а где женщины, – говорит больной, – там и вино».

Через полтора года после утраты контроля над выпитым стал опохмеляться после алкоголя, принятого накануне: «Позыв к похмелью меня тогда беспокоил редко, но иногда при головной боли хотелось “подлечиться” хмельным, что всегда удавалось». Изменилось состояние опьянения: «Раньше в состоянии опьянения я был бодр, весел, разговорчив, остроумен, теперь же в опьянении я становлюсь мрачным, появляется глупый вид лица, мне начинают не нравиться окружающие меня лица…» Психотическое состояние отрицает: «Никогда не переживал галлюцинации, чертики не снились, состояния белой горячки не испытывал».

С 1965 года амнезия состояния опьянения: «Никогда не шатаюсь, не задеваю телеграфные столбы, не сваливаюсь на скамейку или тротуар (со слов товарищей), хотя часто не помню, каким образом я добрался домой». Псевдозапои с 1966 года по 3–4 дня, светлые промежутки уменьшились от 2 недель до 1–3 дней.

В 1969 году из-за неприятностей по работе под воздействием родственников и жены лечился в психиатрической больнице: «Я лег по просьбе жены, которая заявила, что это сможет предотвратить наш разрыв». Лечение – апоморфин, антабус. Выпил сразу же после выписки из больницы шампанского, покраснел немного, считал, что тем самым вытравил антабус и через неделю стал пить водку. Возник запой, отсутствовал на работе в течение 5 дней и был уволен. Из-за алкоголизма, прогулов 3 раза увольнялся с работы, понижался в должности, в настоящий момент нигде не работает. Жена развелась с больным, так как дальше так жить не могла. В последние годы стал еще более черствым, эгоистичным, аморальным; интересы больного теперь полностью сосредоточились на чувственных удовольствиях. В 1972 году по настоянию отца поступил на лечение в психиатрическую больницу: «Дабы на новой работе не повторились старые “бахусные” истории я решил в основном по советам, а точнее настояниям, отца пройти курс нового лечения в больнице, в которой и нахожусь».

Психический статус: ориентирован в месте, времени и в самом себе. В беседе с больным поражает односторонность мышления, его умение обо всем рассуждать, осуждать, но в то же время невозможность усвоить, понять простой вопрос, простую человеческую истину, которые доступны для усвоения, понимания даже малограмотным людям, не говоря уже о людях с высшим образованием. При попытке разъяснить простую человеческую истину больной опускает очевидные аргументы собеседника и твердит лишь то, что выгодно его эгоистическим интересам, взглядам и даже сердится, если с ним не соглашаются. Полное неумение понять других людей, но в то же время ярко выраженная привычка считаться только со своими интересами, потребностями. Забота только о своих удовольствиях и развлечениях и только с этой точки зрения оценка им всего окружающего. Поражает его неумение критически относиться к себе, к своим действиям, недостаткам, в то же время критикует других, супругу, отца и т. д.

Все это обусловлено не слабоумием, а узостью, односторонностью мышления.

Резонер, может долго рассуждать о «дураках», «серости людей», подчеркивая при этом свою порядочность, интеллигентность. В то же время больной живет на пенсию отца, нигде не работает, под разными предлогами пытается занимать деньги у больных, должен около 300 рублей и уже в течение 2 лет не отдает, не испытывая при этом угрызений совести, не усматривая в этом ничего особенного. Говорит, что любит чистоту, но в то же время больные по палате жалуются на его неопрятность.

Жизненные невзгоды переносит легко: «Неприятности переживаю недолго, вступает в силу “философия” – слезами горю не поможешь, что мое волнение напрасно, что все уляжется, все урегулируется. После таких рассуждений я моментально забываю неприятности и возвращаюсь в обычное свое настроение. Слезы я употребил в переносном смысле – я вообще не слезлив».

Звучали проявления аморальности, например, полагал, что «художества с гризетками», пребывание каждую 3-ю ночь вне дома – дело обычное, ничего в этом предосудительного нет. Резонировал по этому поводу: «Я ее люблю (супругу), но и поглядываю на других ловеласным взглядом, имея целью акт прелюбодеяния». «Подавай тебе каждодневно черную икру на завтрак, так потянет на пшенную кашку». В то же время, не имея повода, ревновал супругу. В неудачной семейной жизни винит супругу, называя ее «пантерой». Ставит в пример жену своего приятеля, которая, обнаружив в кармане мужа, отправляющегося отдыхать на юг, пачки презервативов, хотя и отругала его, но на юг отпустила.

Высокомерие, эгоцентризм сочетаются с заметной вязкостью, обстоятельностью в разговоре; трудно переключаем в разговоре с одной темы на другую, однако заметной истощаемости, ослабления памяти и других грубых психоорганических расстройств не обнаруживается. Отличается плоским юмором, яркими алкогольными и картежными ужимками.

Заботится о том, как бы вывести в институте красоты прожилки пьяницы на лице и совсем не проявляет интереса к социальной адаптации (устройству на работу, например, и т. д.).

Соматически: правильного телосложения. Сердце – тоны ритмичные, АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный.

На фоне общеукрепляющей, седативной терапии (транквилизаторы, нейролептики) проводилась индивидуальная психотерапевтическая работа с больным, направленная на критическое осмысление своего прошлого, своей алкоголизации, осознание всем бросающегося в глаза аморального образа жизни, то есть тунеядства в расцвете сил. Фиксировалось внимание на несовпадении его поступков и образа жизни со стороны окружающих и его собственной самооценкой, на то, что люди судят по реальным делам.

Было достигнуто только знание больным о своем заболевании, то есть наличие у него алкоголизма как болезни, адекватного осознания болезни достичь не удалось, так как больной неустанно твердил, что алкоголизм – не такая страшная болезнь, ведь «многие видные люди на поприще искусства пили и прожили до глубокой старости». Предлагал с целью просвещения врачей в этом вопросе отпускать его в библиотеку для составления специальной картотеки и кратких аннотаций жизни и творчества сильно пивших великих людей.

В какой-то мере удалось актуализировать на этом этапе заболевания тот факт, что он нигде не работает и может быть зачислен в категорию тунеядцев, а поэтому сослан на принудительные работы. Больной со свойственным ему стремлением научного подхода к жизни поставил перед собой, конечно, формально, по-нашему мнению, следующие задачи:

1. Абсолютно прекратить пить, избрать для этого соответствующее объяснение (для окружающих).

2. Срочно устроиться на работу и трудиться добросовестно с выполнением общественной работы.

3. Наладить свою личную жизнь, вернуться к бывшей жене или же найти нового достойного спутника жизни.

4. Продолжить амбулаторное лечение от алкоголизма.

На сеансах гипнотерапии, как впоследствии выяснилось, чтобы не уснуть, больной считал в уме от 100 до 0. Тошнотно-рвотная реакция была выработана лишь на непосредственный раздражитель, то есть спиртные напитки, но не на слово «водка».

После выписки из больницы продолжал принимать поддерживающую гипнотерапию, но уже через месяц больной отказался посещать сеансы, так как он якобы «работал» и по субботам. Был назначен тетурам по 0,5 через день под контролем родителей. Через 3,5 месяца после выписки из больницы – рецидив. Больной устроил себе на вечеринке алкоголь-тетурамовую пробу с целью вытравления последнего, а через 2 дня возобновил пьянство.

В течение прослеженных двух лет больной работал, по словам отца, количество алкогольных эксцессов уменьшилось, но все же бывали случаи, когда пропивал аванс или получку полностью с «товарищами». Мечтал о творческой работе, где бы возможно было являться на работу 2 раза в неделю.

Первое в жизни состояние опьянения у больного возникло в возрасте 15 лет и было окрашено положительными эмоциями. Защитная тошнотно-рвотная реакция на передозировку спиртного была выражена слабо, и уже в 15–16-летнем возрасте он напивался до тяжелых опьянений. В студенческие годы в возрасте 21 года сформировалось систематическое злоупотребление алкоголем. Толерантность возросла до 600–700 мл водки. В 34 года у больного возник симптом потери контроля, а через 1,5 года – абстинентный синдром. Следовательно, в течение 14 лет, то есть в возрасте 35 лет, произошло становление основных симптомов алкоголизма. В 38 лет стали возникать амнезии состояний опьянения, а изменение картины опьянения проявлялись еще раньше. В 42 года (через 7 лет после возникновения абстинентного синдрома) формы потребления алкоголя приобрели черты истинных запоев, сопровождаясь прогулами на работе, частыми вынужденными сменами работы. В дальнейшем присоединились антисоциальные последствия алкоголизма.

Все планы больного были нереальными ввиду большого объема антисоциальных нарушений.

У больного не удалось выработать трезвеннической установки. Оказалось возможной лишь частичная социально-трудовая реадаптация: больной удерживается на работе, а свои алкогольные эксцессы (пока это ему удается) строит таким образом, чтобы не потерять работу.

2. Психотерапия больных с неустойчивым, инфантильным типом личности

Личностные особенности неустойчивых психопатов описаны Э. Крепелиным, П. Б. Ганнушкиным, Г. Е. Сухаревой, М. Е. Бурно.

Больные алкоголизмом с неустойчивыми, инфантильными чертами характера (32 больных) еще до формирования алкоголизма в структуре личности отличались психической незрелостью, что проявлялось в основном недоразвитием высших форм волевой деятельности. Отсутствовала или была слабо выражена мотивация волевых поступков. В значительной степени отсутствовала способность сдерживаться, тормозить свои влечения, отказываться от выполнения внезапно возникших сиюминутных желаний. У больных преобладала неустойчивость во всех намерениях, действиях и поступках, неспособность к плановой систематической деятельности.

В результате неустойчивости желаний и намерений их работа нередко была малопродуктивной, они часто не могли довести до конца начатое дело. Их знания были, как правило, поверхностными.

Эмоции яркие, определялись недостаточной глубиной и стойкостью. После очередного проступка у этих лиц нередко возникали тоскливость, страхи, но и эти симптомы носили обычно нестойкий характер. Настроение носило лабильный характер. Они легко заводили новые знакомства, но привязанность к людям также была нестойкой.

У больных данной группы преобладала невысокая толерантность к алкоголю. В состояние опьянения эмоциональная лабильность и неустойчивость влечений усиливались.

Начальный этап болезни, то есть становление симптомов потери самоконтроля над количеством потребляемого алкоголя совпало с привнесенными в состояния опьянения раздражительности и агрессивных тенденций. В этих случаях ярко проявлялась и эмоционально-волевая незрелость. Форма пьянства во многом определялась влиянием внешних ситуационных фактов. Так больные пьянствовали в компании, временами в одиночку, придаваясь грезам, фантазии. Однако пьянство почти никогда не носило тайного характера. Абстинентный синдром протекал по астено-невротическому типу с преобладанием вегетативных дисфункций. Больные данной группы нередко в этом состоянии обращались за медицинской помощью, жалуясь на различные вегетативные и соматические расстройства. Они иногда получали лист временной нетрудоспособности с диагнозом «вегето-сосудистая дистония», «гастрит». Степень выраженности абстинентных проявлений была легкой или умеренной и составляла 1–2 дня, реже 3–4 дня.

Данная группа больных по возрасту формирования у них алкоголизма была самой «молодой» из всех остальных групп. Так, заболевание возникло до 24 лет у 9 больных, а до 30 лет – у 20 больных.

Из сравнения видно, что больные алкоголизмом с эпилептоидными чертами характера заметно отличались по этим показателям от больных с инфантильными характерологическими проявлениями по возрасту, в котором они были впервые стационированы и по показателям возраста начала заболевания. Так, из больных второй группы из 20 человек в возрасте до 30 лет к моменту обследования находились в стационаре 14, тогда как в первой группе из 14 больных только 4 в возрасте 30 лет поступили на стационарное лечение. Это свидетельствует, в известной мере, как о более быстром формировании алкоголизма, так и более быстрой дезадаптации в семье и обществе у больных с инфантильными чертами характера.

Амнезию состояний опьянения у больных данной группы мы дифференцировали от явлений инфантильной аффективности, сопровождавшихся реакцией «психологического вытеснения» некоторых неприятных ситуаций. В этих случаях важно было установить в анамнезе заболевания такие моменты пьянства, при которых оно проходило в «благоприятной» или нейтральной для больных ситуации. Если палимпсесты или амнезии состояний опьянения проявлялись и в этих ситуациях, тогда с полной уверенностью можно было их диагностировать. В измененных картинах опьянения также проявлялись личностные особенности больных. Так, иногда данные анамнеза указывали на наличие этого симптома.

В отдельных случаях вытеснение из памяти неприятных переживаний, касающихся периода опьянения, служило проявлением состояний эмоциональной неустойчивости, психогенно обусловленной реакции на упреки родных и близких, их попыток бороться с пьянством больного. Иногда больные в состоянии опьянения искали примирения с супругой, родителями. В то же время в «нейтральной» обстановке их форма опьянения оставалась прежней.

Проявлению асоциальности в поведении больных данной группы часто способствовало влияние внешних, так называемых ситуационных факторов, особенно в связи с попаданием больного под влияние асоциальных лиц.

У 10 больных данной группы наблюдалась повышенная чувствительность к «эмоциональным влияниям». Прекрасное в окружающей действительности вызывало восхищение (иногда экзальтацию), отрицательное – негативные переживания. Страдая алкоголизмом, они навлекали на себя отрицательное отношение со стороны окружающих, а их повышенная чувствительность приводила к обостренному восприятия этого влияния.

В данной группе больных в связи с различиями в психотерапевтической тактике мы условно выделили две подгруппы:

1. Неустойчивые ювенильные больные, страдающие алкоголизмом, с душевной аморфностью (конформностью) и тотальной (не избирательной) внушаемостью, а также выраженной самовнушаемостью. Интересы у больных обычно крайне поверхностны, они отличаются капризностью, воля их податлива. Они нередко находятся в полной зависимости от окружающих. После установления психотерапевтического контакта с больными этой группы не составлял особого труда вопрос достижения у них трезвеннической установки.

У больных этой подгруппы в результате проступков, связанных с употреблением алкоголя, нередко наблюдалась своеобразная эмоциональная неустойчивость настроения. Соответствующими внушениями в сеансах гипнотерапии эти состояния удавалось компенсировать, причем одновременное проведение дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии способствовало выравниванию эмоционального фона. Больные этой подгруппы легко погружались в сомнамбулическую стадию гипноза (из 18 больных – 10), удавалось быстро выработать у них отвращение на внушенное опьянение. Причем тошнотно-рвотная реакция и при лечении апоморфином и другими рвотными средствами носила также нестойкий характер. Также методики с галлюцинаторным «проигрыванием» жизненно важных ситуаций, несмотря на легкость их проведения, оказывались малоэффективными.

Как показали клинические наблюдения, в поддержании устойчивости трезвеннической установки у этих больных решающую роль играло влияние микросреды. Причем характерологические особенности больных в первую очередь способствовали возникновению у них рецидивов после лечения. Для купирования таких механизмов возникновения рецидивов целесообразным оказалось использование психотерапевтического приема, основанного на индивидуальном задании критически оценивать высказывания других больных в отделении, проявить активность и самостоятельность в сеансах групповой психотерапии. У больных воспитывалось умение считаться с мнением других.

В сеансах коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии внушения направлялись в первую очередь на уменьшение конформности больных и тотальной их внушаемости. Важным в этой связи представляется формирование у больных избирательной внушаемости, направленной именно на трезвеннический образ жизни после лечения.

Наиболее распространенной формулой внушений могут служить приемы следующего содержания: «Везде и всюду, где бы вы ни находились, никто не сможет склонить вас к выпивке. В этот момент сразу возникает чувство гордости за себя, самолюбие, которые подсказывают: почему я должен подчиняться другим, ведь они же не считаются с моим положением в обществе, в семье, они только думают о своих желаниях. Возникают мысли, что бы мне в данную минуту посоветовали отец, мать, жена, ведь они по-настоящему хотят мне добра и благополучия. Ярко представьте себе в этот момент родных, их разочарование, страдания, которые возникнут у них, если снова выполните волю и желание своих бывших собутыльников».

Больные этой подгруппы отличались выраженной гипнабельностью. У них от такого рода внушений в алкогольных ситуациях возникали постгипнотические галлюцинаторные переживания, соответствующие характеру внушений. Задачей психотерапевтического воздействия на больного являлось предупреждение возможных срывов в подобных ситуациях. Следует иметь в виду, что часто результаты внушений оказывались нестойкими и поэтому требовали повторных подкрепляющих сеансов гипнотерапии.

Тошнотно-рвотная реакция у больных данной подгруппы возникала обычно сразу, на первом сеансе, но отличалась нестойкостью, поэтому требовались еженедельные поддерживающие сеансы, особенно на первых этапах после выписки из стационара.

В период проведения поддерживающей терапии индивидуальность психотерапевтического подхода к больному требует избегать «морализации». Лучший эффект лечения отмечался в тех случаях, когда применялось восстановление тошнотно-рвотной реакции, проводилось внушение с учетом обстоятельств алкогольного срыва.

Сказанное иллюстрируется приводимой историей болезни.


Наблюдение № 3.

Больной К., 1952 года рождения, фрезеровщик.

Мать больного мягкая, душевная, энергичная, заботливая, страдает ревмокардитом. Отец мягкий, добрый, рассудительный, сдержанный. Психических заболеваний в семье и среди родственников нет. В настоящее время родители алкоголя не употребляют (мать по болезни, отец из-за страдания алкоголизмом сына).

Родился от первой беременности, в срок, роды без особенностей. Вскармливался до 8 месяцев грудью матери. Своевременно начал держать головку, сидеть, ходить, говорить. Материальные условия в детстве средние. Жилищные условия тяжелые, в одной квартире жили еще две семьи родственников, среди которых – брат матери, страдающий травматической эпилепсией. Наш больной картину эпилептических припадков переносил тяжело. Поражали судороги и «отключение» сознания.

Больной воспитывался одновременно родителями и бабушкой, которая жила с ними. В школу пошел с 7 лет, учился средне из-за неусидчивости, невозможности подолгу сосредоточиваться на учебе, повышенной отвлекаемости. Под влиянием улицы часто пропускал занятия, дублировал пятый класс. В 12-летнем возрасте перенес черепно-мозговую травму, которую получил при игре в хоккей (упал и ударился о бортик). Сознания при этом не терял, находился три недели в больнице с диагнозом «сотрясение мозга». После выписки из больницы продолжал учебу, занятие спортом. В 14-летнем возрасте упал с перекладины на уроке физкультуры, сознания не терял, но неделю находился в больнице с диагнозом «сотрясение мозга».

В 8-м и 9-м классах учился также посредственно, так как находился под влиянием улицы, пропускал занятия, начал курить, употреблять вино. Окончил 9 классов дневной школы и пошел работать (трудовая деятельность – с 17 лет), так как хотелось самостоятельности, чувствовать себя взрослым, иметь свои деньги и жить, как захочется.

Легко вовлекался в дурные компании, под влиянием которых злоупотреблял спиртными напитками, вступал в половые связи. Часто ночевал на квартире людей, намного старше себя, страдающих алкоголизмом.

Под влиянием «товарищей» сделал себе многочисленные наколки на теле, на пальцах рук превалировали гроб и крест – символ их группы. Но после разрыва с этой группой (многие переехали в другие районы, некоторые были призваны в армию и т. д.) и под энергичным влиянием родственников стал стесняться этих наколок. Замечал, как люди неодобрительно смотрят в транспорте на его наколки на руках. В связи с этим предпринял меры для их выведения на открытых частях тела. Родители в связи с его разгульной жизнью старались повлиять на него, устраивали ему «сцены» с целью образумить его. Во время очередного воспитательного воздействия родителей больной почувствовал, как под влиянием упреков, которым он не видел конца, возникло у него «сильное эмоциональное состояние», он весь задрожал, ему сделалось дурно. Родители испугались, перестали ругать, мать забеспокоилась и высказала опасения, не приступ ли эпилепсии у него начинается. В дальнейшем эти «припадки» возникали только дома, когда родители его сильно ругали, но проходили без судорог, непроизвольного мочеиспускания, прикусывания языка и падений с ушибами. Больной характеризует это состояние так: когда мать его долго чем-то расстраивает, он чувствует прилив эмоций и тогда специально как-то напрягается душевно, чтобы отключиться, поскольку мать не любит этих «состояний со стеклянными глазами», а отец в этот момент ловит его, чтобы он не упал. При этих состояниях мать бьет по щекам, он бледнеет и вскоре «приходит» в себя. Всего таких отключений было четыре.

По характеру мягкий, душевный и в выходные дни, когда родители дома, ласковый, проявлял заботу, старался делать все по дому.

Больной легко попадал под влияние отдельных лиц, компаний, особенно, когда они категорически приказывали, угрожали. Увлечения, намерения носили нестойкий характер, легко менялись под влиянием окружения.

В своих убеждениях был не тверд, его легко можно уговорить и отговорить. Общительный, одиночество переносил с трудом. Легко обижался, но быстро отходил, зла никогда не держал в себе. Руководствовался в жизни своими чувствами. Трудно заставлял себя не делать то, что нельзя, но хочется. Читая, мечтая о чем-то, представлял себя в ярких образах, часто воображаемые образы полностью захватывали больного и как будто заслоняли действительность. Имел наклонность к художественной работе (художественная вырезка из корней, мастерил куклы, занимался чеканкой). Временами был упрям, особенно, когда кто-то препятствовал осуществлению его желаний. Считал, что родители часто обращаются с ним, как с ребенком, не дают ему возможность жить самостоятельно, как хочется. О своей жизни, судьбе не задумывался, никогда его особенно завтрашний день не беспокоил.

Систематически злоупотребляет алкоголем с 17 лет, пил в основном под воздействием окружения 3–4 раза в неделю. Количество выпиваемого спиртного увеличивалось до 600 мл водки. Поступил в вечернюю школу, но дублировал классы из-за злоупотребления алкоголем.

В 1970 году влечение к спиртному принимает неодолимый характер, своеобразная жажда, желание как можно быстрее напиться.

С 1971 года абстинентный синдром по астено-невротическому типу, после выпивки накануне – по утрам дрожь в теле, головная боль, чувство дискомфорта, тяжесть во всем теле, повышенная утомляемость, раздражительность, которые легко снимаются принятием небольшой дозы алкоголя.

Изменилось состояние опьянения, стал злобным, агрессивным, стал грубить родителям, чего раньше не было. Пил по 2–3 дня в неделю, прекращал пить под влиянием внешних причин. Отмечались раздражительность, вспыльчивость, утомляемость, иногда головные боли.

Психический статус. Ориентирован в месте, времени и в самом себе. В контакт вступает легко, говорит тихим голосом. В беседе мягкий, естественный, уступчивый. Краснеет при обсуждении вопроса о его прическе, соглашается, что чересчур длинные волосы, тут же дает слово привести свою прическу в порядок, что и сделал в ближайшие дни.

Увлеченно рассказывает о своей наклонности и увлечении чеканкой, художественной вырезкой из корней деревьев. С серьезным видом на лице и в голосе говорит о том, как он мастерит куклы из скорлупы куриных яиц.

Мышление не вязкое, легко переключается. При исследовании иголкой кожно-болевой чувствительности обнаруживается типично-истерические мигрирующие понижения болевой чувствительности. При проведении сеанса гипнотерапии погружается в сомнамбулическую стадию гипноза. Внушаем и наяву, легко вызываются каталентические явления.

Соматический статус. Правильного телосложения, АД 120/70 мм рт. ст., пульс – 72 уд. в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Заключение невропатолога: травматическая энцефалопатия. ЭЭГ очаговой симптоматики не обнаруживается. Рентгенограмма черепа – расширение сосудистого русла в коре сегитальной области.

Лечение. Дегидратационая, общеукрепляющая, седативная терапия.

После того как был собран анамнез заболевания, установлен тип личности больного, мы, чтобы с его стороны не вызвать упрямства, негативного отношения к словам врача, путем расспроса выяснили, насколько в данный момент он находится под властью мнений своих бывших собутыльников. В спокойной, мягкой, доброжелательной форме рассмотрели некоторые психологические стороны больных алкоголизмом (их эгоизм, безразличие к делам товарища, к тому, как складывается его жизнь, и т. д.). Вскрыли вместе с ним эти черты и среди его алкогольного окружения и проявление их по отношению к нему. В то же время показали правильную позицию его родителей, которые истинно хотят ему добра, обеспокоены тем, что он еще не получил среднее образование.

Не составляло большого труда добиться адекватного осознания болезни в его переживаниях.

В дальнейшем все усилия были направлены на сохранение, укрепление этих переживаний, на придание им стойкого характера, умение противостоять мнению своих бывших собутыльников. Больной был включен в групповую работу как в бодрствующем, так и в гипнотическом состоянии.

Больной прошел весь цикл бесед, было проведено 12 сеансов эмоционально-стрессовой гипнотерапии. Эмоционально-отрицательная тошнотно-рвотная реакции выработалась сразу, на 1-м сеансе гипнотерапии. Чтобы в связи с постгипнотической амнезией разговоры о сеансе других больных не вызывали недоумения, он был предупрежден, что самочувствие его после сеансов намного лучше, чем у других, благодаря более глубокому погружению в гипноз.

Проводились индивидуальные сеансы гипнотерапии (они не занимают много времени у данной категории больных вследствие быстрого погружения в гипнотическое состояние), где все внушения были направлены на выработку умения противостоять отрицательным влияниям: «Никто не может склонить вас к чему-либо плохому. Везде и всюду, где бы вы ни находились, у вас присутствует чувство правоты, уверенности в своем антиалкогольном поведении. В момент уговоров, принуждения у вас возникает чувство собственного достоинства, гордости – почему я должен считаться с мнением других, подчиняться им, ведь они не считаются с моим мнением, желанием и т. д.».

После выписки из больницы возмущался поведением сотрудников, пристрастных к спиртному, осуждал пьяниц.

Через 4 месяца срыв под воздействием бывших собутыльников – возникла тошнотно-рвотная реакция, это очень обозлило больного, который, считая, что опозорился перед ними как мужчина, дома плакал, рыдал в присутствии родителей. На следующий день по настоянию родителей пришел на прием, была проведена беседа, сеанс гипнотерапии. Ездил в отпуск к родственникам, вел себя очень корректно, наливал вино другим, а сам пил лимонад. В первые дни выхода на работу после отпуска срыв под воздействием сотрудников по работе, наступил рецидив, пил 3 дня, после чего явился на прием: проведена беседа и сеанс гипноза, где была восстановлена трезвенническая установка, свойство проявления личностного упрямства, негативизма в алкогольных ситуациях по отношению к своим бывшим собутыльникам; рекомендовано найти себе настоящих друзей, увлечься чем-то. В дальнейшем больной увлекся борьбой, в секции антиалкогольное настроение, прослежена ремиссия в течение года.


Из приведенной истории болезни видно, что становление заболевания произошло через год после начала систематического злоупотребления больным алкоголем. Симптом потери контроля над количеством выпиваемого сформировался в течение одного года, еще через год возник абстинентный синдром, проявляющийся преимущественно по астено-невротическому типу. К концу третьего года систематического злоупотребления алкоголем изменились состояния опьянения, протекающие со злобностью, агрессивностью, сформировались псевдозапои, толерантность достигла высоких значений, до 600 мл водки. Посттравматические последствия исчерпывались в основном редкими головными болями. Своеобразные приступы «отключения» сознания были всегда ситуационно обусловлены и возникали только в домашней обстановке, снимаясь своеобразными «психотерапевтическими» приемами. При исследовании кожно-болевой чувствительности обнаружилось типично истерическое мигрирующее понижение болевой чувствительности.

В структуре личности больного отмечались выраженные черты неустойчивого, инфантильного склада. Установлена высокая степень конформности больного, легкость внушений наяву и самовнушений. Не доставляло труда после установления психотерапевтического контакта с больным путем суггестии достичь трезвеннической установки и выработать выраженную тошнотно-рвотную реакцию на алкоголь в состоянии гипноза. Однако возникали нестойкие ремиссии, не превышающие 4 месяцев.

У больного через 4 месяца наступил срыв под неблагоприятным воздействием микросреды. Данное наблюдение показывает, что у этих больных основную роль в становлении трезвенничества играет именно влияние микросреды.


2. Вторая разновидность больных алкоголизмом с инфантильными чертами характера – это больные с избирательной внушаемостью, с уязвимым самолюбием, с яркими элементами театральности в поведении. Однако это не эгоцентричные, истерические натуры: неустойчивость и ранимость их аффективной сферы как бы более высокого порядка и связаны с наличием достаточного интеллектуального уровня. Они часто конфликтовали с начальством, с сослуживцами, с членами своей семьи, меняли места работы. Попав в трудное положение, они сами активно пытались исправить его, мобилизуя для этой цели всю свою энергию.

Больные данной группы (14 человек) обычно быстро устанавливали контакт с врачом, если он не «морализировал», не беседовал с больным лишь о его болезни, а давал ему самому возможность проявить познания в области своей специальности. Они легко анализировали ход своего мышления, улавливали механизмы аффективного мышления у других больных, что способствовало закреплению в их сознании понимания имеющегося у них алкоголизма как заболевания. Сомнамбулическая стадия гипноза у больных этой подгруппы возникала реже, тошнотно-рвотная реакция вырабатывалась медленнее, но отличалась большей стойкостью и прочностью.

Особенно большое влияние на больных оказывало проведение сеанса групповой психотерапии на тему: «Алкогольное изменение личности, алкогольная деградация». Больных поражали примеры того, как больной алкоголизмом с далеко зашедшим заболеванием не в состоянии критически осмыслить и исправить своего положения, не понимает того, как он воспринимается окружающими. Эта группа больных, не отличаясь выраженной конформностью, проявляла избирательную внушаемость.

В беседах с больными им разъяснялась невозможность «пить, как все», не опохмеляться, пить меньше критической дозы и т. д. Важно было убедить больных, что механизм болезни действует независимо от дозы и частоты принимаемого алкоголя.

В сеансах коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии внушения, адресованные больным, должны носить более логичный, доказательный характер, в противоположность первой подгруппе, где они должны быть более императивными. Но в этих внушениях целесообразно использовать эмоциональность, моменты образных, чувственных лечебных внушений. Следует останавливаться на внушениях, раскрывающих трагичность заболевания, того, что грозит больному в будущем.

В этой подгруппе больных достижение трезвеннической установки имело решающее значение по сравнению с таковой у больных первой подгруппы. В поддерживающих психотерапевтических сеансах необходимо было исподволь, методом «психотерапевтического зеркала» актуализировать осознание больным своего заболевания, показывая примеры пагубного влияния алкоголизма на жизнь человека.

В подтверждение этих слов приводим историю болезни.


Наблюдение № 4.

Больной М., 1944 года рождения, старший научный сотрудник.

Мать энергичная, очень волевая, целеустремленная женщина, все свои силы и время отдает работе, домашним делам внимания уделяет мало. Отец очень мягкий, чувствительный, эмоциональный, вспыльчивый, но отходчивый.

Родители употребляют алкоголь в небольшом количестве только в праздничные дни. Бабушка по отцу наблюдается у психиатра по поводу заболевания, возникшего в климактерическом периоде.

Родился от первой беременности, единственным ребенком в семье. Переношенность в пределах допустимого для первой беременности срока. Беременность и роды протекали нормально, без особенностей. Вскармливался естественно. Своевременно начал держать головку, сидеть, ходить, говорить. Материальные условия в детстве средние, воспитывался матерью и бабушкой.

В школу пошел с 7 лет. Учеба давалась легко. В связи с часто возникающими все новыми и новыми увлечениями запустил учебу, но, когда ему ставили это в упрек, быстро наверстывал упущенное в учебе. Любил пофантазировать, часто свои фантазии переносил в реальную жизнь. В связи с неусидчивостью, повышенной отвлекаемостью, баловством на уроках несколько раз ставился вопрос об исключении его из школы.

Среди сверстников не верховодил, но и не любил подчиняться другим. Не любил заниматься общественной работой, так как все быстро надоедало, а она требует постоянства. В связи с этим избегал работы.

Окончил 10 классов на «отлично», в аттестате имел лишь две четверки. В том же году поступил в технический институт. На выбор института повлияла общая тенденция увлечения техникой, «мода», а не личные наклонности. В институте все предметы давались легко, и, несмотря на прогулы лекций, практических занятий, учился хорошо, так как умел мобилизовать себя в сессию. В 1967 году окончил институт и поступил работать в НИИ младшим научным сотрудником.

Преобладало веселое, жизнерадостное настроение. Плохое настроение, связанное с очередной неприятностью, держалось недолго, всегда что-нибудь интересное, веселое улучшало его. В общении избегал ссор, стремился к хорошему отношению, дружбе. Но в близких, тесных отношениях избирателен. Тянулся к интересным людям, чтобы получить от них интересные, новые сведения, почерпнуть от них что-либо. Тягостно переносил одиночество, тянулся к людям, к интересной научной жизни, общению с людьми. Не подозрителен к людям, не кляузничал, многое прощал. Непристойных для себя людей избегал, старался не вступать с ними в общение, чтобы не испортить себе настроение. Сторонник тонких шуток, не обижался, когда над ним подшучивали. Любил похвастаться, пофантазировать. Память хорошая, все воспринимал легко и быстро. Среди знакомых у больного много медиков, и он, чтобы быть полноправным собеседником в их среде, изучал в доступном для него объеме медицинскую терминологию. Эмоционален, быстро вспыхивал по любому поводу, но и быстро остывал. Эмоции носили нестойкий, поверхностный характер. Всегда уверен в себе, ему не свойственны стеснительность, мнительность, сомнения. Временами упрям, особенно когда им пытались командовать, приказывать в категорической форме, а не в виде просьб.

Самое трудное для больного – справиться с самим собой, обуздать свои желания, страсти. Но, попадая в неловкое положение, всегда мобилизует себя, заставляет себя делать то, что нужно, а не то, что хочется.

Характерны для больного неустойчивость интересов, легкомыслие, легкочувствие, фантазирование, бесхитростное вранье. Любил компанию, преферанс, женщин. Увлекался поэзией с целью иметь постоянно отточенное «поэтическое жало» для очередных побед над женским полом.

Склонен к художественным занятиям; ему нравилось «возиться со словом, формой выражения», и это, как правило, интересовало его в работе, в научной статье, а не результаты экспериментов и сами эксперименты с их прикладным значением.

Женат с 1967 г., дочь 1968 года рождения. Чрезвычайно непримирим ко всякого рода стеснению его личности. В настоящее время живет отдельно от жены и дочери, чтобы не стеснять себя семьей; обосновывал это расхождением взглядов, интересов, но старался поддерживать хорошие отношения, «оставаться друзьями», по выходным водил дочь в зоопарк и т. д. Терпеть не может заниматься чем-то, что не нравится, заносчив с родителями, часто конфликтует с начальством.

Познакомился с алкоголем в школьные годы. В 9–10-м классах нравилось выпить хорошего вина и, настроившись на романтический лад, мечтать, фантазировать в тесном кругу знакомых.

Систематически начал злоупотреблять алкоголем в институте, когда появились свои деньги (стипендия), свобода распоряжаться своим временем. Часто вместо занятий в институтском общежитии играл в преферанс, пил спиртное. В то время переносимость к алкоголю увеличилась, заметил, что может выпить 500–600 мл водки и лишь тогда быть в состоянии приятного опьянения.

В 1969 г. заметил, что, если выпьет 100 мл водки или 200–300 мл вина, то появляется неудержимое влечение к алкоголю, желание побыстрее довести себя до состояния опьянения, почувствовать насыщение алкоголем. С 1970 года по утрам, после выпивки накануне – дрожь в теле, повышенная потливость, чувство психического и физического дискомфорта, повышенная раздражительность, вспыльчивость, невозможность сосредоточиться на выполняемой работе, мышечная усталость. «Стоит лишь выпить несколько кружек пива или 200–250 мл вина, и все это проходит».

В настоящее время пьет по 6–7 дней подряд, начиная в дни получек, 2 раза в месяц; иногда и на работу является в легком хмелю.

Наличие амнезии состояния опьянения, психотические состояния отрицает. Отмечает, что в последнее время появились раздражительность, вспыльчивость, нервозность, которые мешают работе. Временами, особенно в похмелье, поднимается АД до 170/100 мм рт. ст.

Психический статус. Ориентирован полностью. Явное стремление казаться лучше, чем есть на самом деле, что проявляется в кокетливых позах, в игре голоса, в том, что явно ему нравится сыпать с легкостью медицинскими терминами с попыткой удивить этим врача.

В то же время в беседе мягкий, душевный, естественный. Речь хорошо модулирована, не склонен к прямому отрицанию слов врача, а пытается подойти к этому вопросу издалека и истолковать свою точку зрения. В доводах увлеченно излагает свои мнения, отстаивая их правоту больше эмоционально, чем логически.

За время беседы несколько раз выражал сожаление, что не избрал своей специальностью ту или иную профессию, которые диаметрально противоположны по характеру и специфике его. Пытается всеми силами выгородить себя из алкоголиков, считая, что просто в настоящее время упустил контроль над выпивкой, в то же время согласен лечиться, вернее «подлечиться».

Заключение терапевта и невропатолога. Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. Внутренние органы без патологии. ЦНС без очаговой симптоматики.

Лечение. Общеукрепляющее, дезинтоксикация, седативная терапия.

Прямо добиться признания наличия у него алкоголизма как заболевания, адекватного осознания заболевания не удалось, так как больной игнорировал синдромы алкоголизма в своих рассуждениях; его мышление носило аффективный характер, цель которого – выгородить себя, соглашаясь лишь на то, что ему нужно подлечиться.

Постоянно апеллируя к нему, как высокоразвитому человеку, способному все быстро усвоить, понять, показывали характер и сущность аффективного мышления, где доминирует желание независимо от того, совпадает оно с реальностью или нет. Подчеркивали, что только радикальное решение вопроса, устранение реальных причин приводит к исправлению положения вещей. В жизни люди не считаются с мнением, самомнением человека, а судят по объективным критериям, реальным его действиям. Используя объективный анамнез, на листе бумаги были расписаны все проявления его заболевания, данные анамнеза жизни, разобрано, где причина, а где следствие. В этом процессе постоянно напоминались больному недопустимость подчинения своего мышления аффекту, недопустимость невключения в предпосылки мышления всех исходных данных, так как цель данного разбора – по-настоящему разобраться в его жизни, а не желание показать, что он плохой. Так, что не надо защищать свою позицию, а осознать форму своих отношений с окружением, к алкоголю. Вытормаживая таким образом механизмы его психологической защиты алкогольной позиции, мы предприняли «штурм» его алкогольной позиции массой доводов из его жизни, примерами из жизни других людей.

После таких бесед с врачом, бесед с больными в отделении о их форме и характере пьянства (это больной активно делал в личных беседах с ними) он признавал наличие болезни, стал усиленно интересоваться, чем это ему грозит в будущем, исходом заболевания и т. п., чем облегчил актуализацию заболевания.

Больной прошел полный курс групповой психотерапии в бодрствующем и гипнотическом состоянии, была выработана тошнотно-рвотная, эмоционально-отрицательная реакция на алкоголь. Ремиссия прослежена в течение 1,5 лет.

Проведенное клиническое наблюдение свидетельствует, что после 6-летнего систематического злоупотребления алкоголем у больного возник симптом потери контроля над количеством выпиваемого, а спустя год – абстинентный синдром с выраженными вегетативными дисфункциями по астено-невротическому типу. Толерантность возросла до 500–600 мл водки, форма потребления проявлялась по типу псевдозапоев.

В структуре личности больного проступали черты инфантильности, неустойчивого склада. Конформность, внушаемость были слабо выражены, вследствие чего больной меньше зависел от влияния окружающей обстановки.

Анализ длительности ремиссий у больных с неустойчивым типом личности, а также изучение причин и механизмов срывов и рецидивов заболевания подтверждают правильность предложенной психотерапевтической тактики.

Прослеживаются большие различия в продолжительности ремиссий: у 11 больных они не превышали 2 месяцев, тогда как у 12 больных – более года.

Анализ ремиссий показал, что психотерапевтическая работа в первой подгруппе больных должна быть направлена на выработку механизмов сопротивления алкогольному окружению, а во второй подгруппе – на достижение трезвеннической установки.

3. Психотерапия больных с синтонным типом личности

В литературе часто употребляется термин синтонность как повышенная общительность, то есть одно из многих свойств личности. Поэтому мы не ставим знак равенства между этим значением и синтонным типом личности, характеризующим личность в целом.

Этот тип алкогольной личности больного алкоголизмом был описан подробно в трудах Э. Кречмера и С. Г. Жислина.

П. Б. Ганнушкин выделял в группе циклоидов конституционально-возбудимых, то есть психопатический вариант такого личностного склада. Он писал, что субъекты эти «малоустойчивы» по отношению к употреблению алкоголя и легко спиваются. Нами наблюдался в данной группе 31 больной алкоголизмом.

Уже в школьные годы они часто пропускали занятия, предпочитали деятельность, не связанную с длительным сосредоточением внимания на чем-либо одном, не требующую усидчивости. Больные посредственно учились, поверхностно усваивали знания, хотя обладали в общем хорошими способностями.

В зрелые годы они покоряли окружающих почти постоянно веселым настроением, гибкостью и многосторонностью своей деятельности, душевной добротой, отзывчивостью, остроумием, приветливостью и открытым характером. Энергичные, предприимчивые, они быстро откликались на все новое. Эмоциональные и волевые реакции не отличались длительностью, стойкостью. Больные быстро усваивали новые знания, но в то же время не отличались глубокими познаниями. Общительность часто переходила в чрезмерную потребность в увеселениях, застолье. Они всегда были довольны собой, любили поесть, еще до заболевания пили спиртное «просто для удовольствия, веселья, для возбуждения аппетита». Часто, вследствие повышенного эмоционального фона настроения они легко проглядывали границу между дозволенным и запрещенным, но, попав в трудную ситуацию, почти всегда проявляли предприимчивость и находчивость. Именно используя доброжелательность этих больных, их душевность, добродушие, нежелание причинять горе родным и близким, легко удавалось установить с ними психотерапевтический контакт и добиться длительной ремиссии.

Эти больные часто сознательно или неосознанно скрывали патологическое влечение к алкоголю. Поэтому при собирании анамнеза возрастает роль так называемых объективных данных о больном (сведения со стороны родственников, администрации по месту работу и т. д.). Мнение окружающих о больном часто мешало реальному осознанию больным своего состояния.

Больные данной группы часто употребляли алкоголь для веселья, аппетита, так как это являлось одной из основных ценностей в их жизни. Они притягивали к себе людей с различными особенностями.

Трудности психотерапевтического воздействия на больных определялись в первую очередь проблемой неизбирательной общительности больных, в том числе и с бывшими собутыльниками.

Высокая толерантность у больных была обусловлена еще и тем обстоятельством, что у них долго сохранялся аппетит при приеме алкоголя в динамике заболевания. Установить точно начало заболевания у больных не всегда было легко. Так, например, диагностировать симптом потери контроля над количеством выпиваемого часто было трудно в силу их личностных особенностей. Показательным в этом аспекте является изучение поведения больного в той обстановке, ситуации, в которой требовалось ограничение потребления спиртного.

Абстинентный синдром проявлялся в основном по астено-депрессивному типу и иногда сопровождался суицидальными мыслями у больных. Длительность абстинентного синдрома быстро достигала 3–4 дней и более. Больные до первого стационирования с целью смягчения проявления абстинентной симптоматики принимали ванну, пили кефир, кофе. Им иногда удавалось приходить на работу опохмелившись, не вызывая дисциплинарных мер воздействия со стороны администрации. В абстинентном состоянии больные к врачам обычно не обращались за помощью, так как боялись разоблачить свое пьянство.

Пьянство не носило одиночного характера, так как больные в состоянии опьянения стремились к людям и лишь только в горе могли пить в одиночестве. Хотя тайное потребление алкоголя иногда имело место, но в состоянии опьянения они стремились к общению с членами семьи, предварительно тем или иным путем «замаскировав» запах алкоголя.

Палимпсесты, или амнезия опьянения, вызывали чувство беспокойства, раскаяния. Эта симптоматика способствовала частичному осознанию больными тяжести своего состояния. Обусловленные алкогольными эксцессами субдепрессивные состояния в течение абстинентного синдрома оживляли патологическое влечение к алкоголю. Алкогольная интоксикация приводила к огрублению личности больного, делала ее еще более поверхностной.

Живость характера и изобретательность больных способствовали тому, что они долго оставались адаптированными к окружающему. Однако возникновение тяжелых состояний острой алкогольной интоксикации, переход псевдозапоев в истинные запои приводили к нарушению социальной адаптации больных.

Для более быстрого осознания больным самого факта заболевания, то есть «идентификации» им своего состояния, важно было выработать у них адекватную, то есть критическую, оценку высказываний их товарищей, друзей, собутыльников, иногда и родственников.

Полезным с этой точки зрения психотерапевтическим приемом оказалось обнаружение перед больным эгоистической сущности высказываний этих «заступников», в которых сквозило зачастую желание увидеть в больном источник развлечения, увеселения.

Эффективное воздействие на больных данной группы оказывали совместный анализ врача с больным в индивидуальной беседе пренебрежения, недооценки, игнорирования им некоторых явлений, которые играют важную роль в его жизни.

В дальнейшем обычно не составляло особенно большого труда добиться адекватного осознания больным своего заболевания. В процессе этой работы необходимо было одновременно показать больному правильный и единственно возможный выход из создавшегося положения. В противном случае сильная первая аффективная реакция больного на осознание им своего заболевания может привести к психогенному возникновению депрессии.

Для повышения эффективности этого вида психотерапевтического воздействия на больного особый акцент сделали на том, каким человеком его считают окружающие, в том числе родные и близкие. Наводящими вопросами больному давали прочувствовать, как тягостно, например, его пьянство для жены, детей; раскрыть их состояние отчаяния т. д.

При проведении групповой психотерапии в бодрствующем состоянии, когда в группе находился больной с синтонным типом личности, важно было подробно остановиться на вопросе о происхождении и неадекватности его шуток. При этом специального освоения требует вопрос о критической оценке таких «шуток».

Перед проведением сеансов коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больным объяснялась в индивидуальной беседе важность этого этапа лечения, учитывая особо негативное отношение этих больных к рвотным реакциям. Эффективность психотерапевтического воздействия на личность больного увеличивалась, если во внушениях раскрывалась сущность переживания родными и близкими их пьянства.

Наблюдения показали, что тошнотно-рвотная реакция на слово «водка» в большинстве случаев возникала к 4–5-му сеансу, в отдельных случаях даже скорее.

К особенностям отношения окружающих к трезвости больного данной группы после лечения относится то обстоятельство, что они всегда оставались желанными гостями на всякого рода торжествах, сопровождавшихся приемом алкоголя.

Приводим пример наблюдений одного из больных данной группы.


Наблюдение № 5.

Больной Е., 1941 года рождения, инженер.

Мать больного мягкая, добродушная, обходительная, жизнерадостная, веселая, подвижная, любит быть среди людей. Больной похож по характеру на мать. Отец выдержанный, строгий, целеустремленный, сдержанный. Психических заболеваний в семье и среди родственников нет. Родители употребляли алкоголь за праздничным столом в небольших количествах.

Больной родился, когда матери было 25 лет, отцу – 31 (от третьей беременности, в срок, роды без особенностей). До 8 месяцев вскармливался грудью матери. Своевременно начал держать головку, сидеть, в конце первого года хорошо ходил, говорил отдельные слова. Больной воспитывался родителями. С малых лет очень общительный, живой, веселый, добродушный. В детстве перенес корь, скарлатину в легкой форме без осложнений. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, но впоследствии предпочитал занятиям общество сверстников, шумные, веселые ватаги ребят, из-за чего стал учиться посредственно. Умел постоять за себя, когда вынуждали обстоятельства, дрался, отличался веселым, общительным характером. В общении с людьми искал дружбу, всегда был разговорчив и довольно откровенен. Любил, чтобы окружающие знали его точку зрения. Общался с людьми, сверстниками, как из-за желания получить новые сведения, послушать о чем-то интересном, так и просто ради времяпровождения, пустого разговора. Друзей имел много, дружил со всеми, с кем сводили обстоятельства. Дружил и с людьми, поступки которых он не одобрял. К себе и к людям не очень требователен. В общении с людьми никогда не был подозрителен, не искал в них недостатков, а, наоборот, видел прежде всего достоинства человека. Всегда предпочитал и предпочитает личное общение с людьми. По пустякам не раздражался и ко многому относился с добродушным юмором; не обижался, если над ним подшучивали, сам любил подшучивать над кем-нибудь без злого умысла, ради веселья. Всегда легко, без колебаний принимал решения. Скрывать свои мысли и чувства ему было всегда трудно; когда весело, он не мог сдержать смех; когда злился, не мог сдержать гнев, отругав кого-либо, быстро успокаивался. Обиду прощал легко, внутри себя злобы, обиды никогда не держал. Любил безобидно, без злого умысла, без корыстной цели похвастаться среди сверстников, никогда не отмечал у себя робости, стеснительности, даже в незнакомом обществе. Охотно знакомился с людьми, легко с ними сходился. Находясь в общественных местах, на транспорте, заговаривал с незнакомыми людьми, любил ходить туда, где шумно и весело, предпочитал общество веселящихся людей. Когда скучно, старался устроить что-либо веселое или просто посплетничать, чтобы развеселить себя. Любил читать что-нибудь смешное, непроизвольно запоминал это, пересказывая затем знакомым. Отношения с родителями всегда были хорошими, уступал из-за нежелания огорчать, причинять им страдания. Никогда не было даже желания «насолить» родителям или кому-либо еще.

К природе, животным в общем относится равнодушно, но никогда жестокостей по отношению к животным не проявлял. Больного больше влекут к себе люди, общение с ними, разговоры. Настроение всегда приподнятое, почти всегда оптимистически настроен. Считал, что по сравнению с большинством людей он достаточно способен и сообразителен. Иногда настроение у него менялось в сторону грусти, без видимых внешних причин. Увлекался спортом (футбол, плавание и т. д.). Любил все подвижные игры, терпеть не мог играть в шахматы. Никогда не беспокоился о состоянии своего здоровья. В школе пропускал занятия, так как не хотелось делать домашние задания, не доставляло удовольствия сидеть на уроках, одолевала скука и т. п. Отношения с одноклассниками были хорошие, его уважали за веселый нрав. Гурман, любил поесть, наслаждался возможностью поспать, понежиться в постели. Половое влечение пробудилось в 13 лет. К женскому полу относился с уважением, без цинизма. Открыт в своих чувствах. Никогда не стеснялся женского пола, с легкостью вступал в контакты. Окончил 10 классов, поступал в институт, но не прошел по конкурсу. Долго не переживал неудач, веселое настроение, оптимизм, уверенность в том, что рано или поздно он поступит в институт, затушевали неудачу. По словам больного, его родители больше переживали, чем он. Устроился работать на завод по специальности фрезеровщик. Быстро усвоил специальность, считался неплохим специалистом. На заводе быстро сошелся с людьми, «через несколько дней был со всеми знаком, считался своим», конфликтов с сослуживцами, мастерами никогда не было. Свободное время проводил в компании сослуживцев, сверстников в пустых разговорах, выпивках, продолжал увлекаться спортом. В 1961 году поступил в институт технического профиля. Учился средне. Занимался от сессии до сессии, так как учеба не доставляла удовольствия. Учился для того, чтобы сдавать сессии. Предпочитал проводить свободное время в шумной веселой компании, в застолье, с девушкой. Говорит, что предпочитал находиться в ПНИ («пивной напротив института») и только для сдачи сессии переходил дорогу, т. е. в институт. В группе, на факультете отношение со всеми было хорошее, где его также любили за веселый нрав, озорной характер, постоянные шутки и т. д. Был организатором «культпоходов» с лекций в кино и др.

В 1965 году перенес травму – перелом позвоночника в шейном отделе, прыгнул в мелкий водоем. Около 5 месяцев находился в больнице. Случившегося долго не переживал: «…случилось, так случилось, ведь не вернешь утраченное». В больнице не унывал, не давал унывать и соседям по палате, к гипсовой повязке быстро привык. В связи с травмой взял академический отпуск. После выписки из больницы два года находился в академическом отпуске, но не из-за последствий травмы, а скорее из-за желания «пожить спокойно». Был восстановлен в том же институте на вечернем факультете и одновременно продолжал работать в должности инженера. С работой справлялся, отличался деловитостью, умением ладить с подчиненными. В 1969 году окончил институт, поступил на работу в НИИ. Свободное от работы время опять проводил в шумных компаниях, в застолье. В то время стал жить отдельно от родителей. Организовывал у себя дома выпивки, вечеринки. Обладал веселым, озорным и в то же время добрым характером, способностью быстро сходиться с людьми, имел большое количество товарищей, среди них и больших любителей выпивок. Перед поступлением в больницу из-за постоянных кутежей, пьянок, прогулов был уволен с работы. 3 месяца нигде не работал, пьянствовал, избегал встреч с родителями под разными предлогами, так как, по его словам, ему было стыдно им в глаза смотреть, не мог переносить материнских слез. В больницу поступил под воздействием родителей.

Познакомился с алкоголем в 18 лет на выпускном вечере. Выпил около 200 мл водки, появилась эйфория, желание еще выпить, тошноты, рвоты не было. Работая на заводе, начал злоупотреблять алкоголем. Сначала в среднем один раз в неделю с товарищами по работе, но в дальнейшем втянулся и пил около 2–3 раз в неделю. Тогда уже заметил, что количество выпиваемого спиртного возросло до 500 мл водки. В институте пил при каждой возможности, активно стремился к застолью. В 1963 году потеря контроля – «выпью сто граммов водки и появляется жажда к спиртному, невозможно сдержать себя». Больной стал напиваться до опоя. В 1966 году абстинентный синдром по астено-депрессивному типу: «…появилась нужда в опохмелении, так как по утрам после выпивок накануне – дрожь в теле, душевный дискомфорт, повышенная раздражительность, резко снижено настроение». С 1970 года псевдозапои по 3–4 дня, прогулы на работе. Толерантность в последнее время не изменилась. Палимпсесты, амнезию в состоянии опьянения, психотические состояния отрицает. Суррогаты не употребляет. Изменился характер в состоянии опьянения, стал возбудим, взрывчат, грубил родителям, раньше же всегда был веселым, балагуром. Родные и близкие отмечают, что в последнее время стал раздражительным, а все остальное в характере (юмор, повышенное настроение, общительность, бахвальство, склонность «приврать», естественность, доброжелательность) остались без изменения.

В кабинете врача естественен, доброжелателен, никого не винит в своем пьянстве, «сам виноват, что с работы уволили, там хороший коллектив подобрался, спортом увлекались», но тут же утешает себя, что, мол, все обойдется, полечится. Настроение повышенное, на вопросы врача, чем увлекается, кроме выпивки, рассказывает с азартом о своих увлечениях горнолыжным спортом, турпоходами, как там было весело. Объем знаний соответствует образованию. Память довольно хорошая, «все на лету схватываю». Шутит по поводу больных в палате, тонко подшучивает и над собой. Настроение снижается при разговоре о родителях, считает, что доставил им много хлопот и неприятных переживаний. Представляет, как им неудобно перед знакомыми, что их сын нигде не работает.

Неврологически: без очаговой симптоматики. Соматически: правильного телосложения, средней упитанности. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердце – тоны ритмичные, АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Анализ крови, мочи, билирубин в пределах нормы.

После того как был собран анамнез жизни и заболевания, установлен тип личности больного, ему было показано наличие у него алкоголизма, с чем больной первоначально согласился: «Да, сходство с тем, что вы говорите, есть». В дальнейшем же, когда больной узнал, что из этого вытекает необходимость полного воздержания от алкогольных напитков на всю жизнь и при анализе его жизни была показана «виновность» алкоголизма в его судьбе, больной стал отрицать это, рассуждая о том, что иногда люди не пьют и тоже не работают какой-то период времени. Игнорировал в своих рассуждениях, в прямом смысле слова, многие факты, противоречащие его алкогольному психическому настрою, исключал их из своих рассуждений. Рассуждал о том, что он не пропойца, просто в последнее время «перебирал». Разговор с больным перерастал в спор, в котором он все больше и больше упорствовал. На вопрос о том, почему он в больнице, больной ответил, что родителям, врачам и некоторым другим категориям людей кажется, что они всегда правы, и приходится иногда внешне соглашаться с ними, чтобы не портить отношений, не обижать родителей. Больному было высказано пожелание быть с врачом искренним и что в этом споре нет ничего плохого, а это естественный этап при лечении такого заболевания, как алкоголизм.

В последующих беседах нами были затронуты вопросы «аффективного» и «логического» мышления в отвлеченной, не относящейся к больному форме. Были показаны примеры и схемы аффективного мышления, где доминируют желаемые выводы, и под эти желаемые выводы подводятся все рассуждения. В то же время в исходных данных при анализе ситуации исключается то, что противоречит желаемому выводу, заключению. Приводились примеры того, как часто человек видит то, что он хочет видеть, что ему приятно, и не замечает неприятной реальности, а ведь только учет реального положения дел дает эффект, дает возможность настоящего, радикального решения вопроса.

Больной активно включался в разговор на данную тему, подчеркивал преимущества в этом плане логики, стремление многих ученых перевести все на математический язык и т. д.

С больным было условлено отбрасывать в своих рассуждениях критерий желаемость – нежелаемость, а стремление к реальности, с одной стороны, и учет всех предпосылок и степени их важности в анализе явлений жизни, с другой стороны. Брать реальный, свершившийся факт в чистом, неоправданном виде, как, например, переход улицы в неположенном месте, а не второстепенные факты, то есть многие переходят, а меня оштрафовали, перехода нет и т. п., так же как и факт нахождения на даче и ежедневное пьянство в течение 3 месяцев.

В дальнейшем адекватное осознание болезни, актуализация болезни, осознание самого себя в сложившейся ситуации через анализ отношения с окружением стали реально достижимыми, хотя часто приходилось напоминать больному о том, что он мыслит под влиянием аффекта и что цель его высказываний – желание оправдаться, хотя цель разговора – не осуждение, унижение больного, а желание помочь разобраться, вскрыть реальные зависимости и связи, чтобы этих ошибок не допускать в дальнейшем.

В процессе этой работы акцентировалось внимание больного на переживании родителей его «падения», реально, со всей неприглядностью показывалась компания его собутыльников, которая собиралась у него на квартире, его шансы стать грузчиком в магазине, как и его собутыльники, хотя у него диплом инженера. В то же время в беседах постоянно возбуждались его воспоминания о занятиях горнолыжным спортом, туризмом, о которых он с радостью рассказывал. Совместно с его родственниками был решен вопрос о смене его места жительства при условии сохранения последующего контроля над больным.

Больной был включен в группу групповой психотерапии, как в состоянии бодрствования, так и гипнотическом состоянии. Была выработана эмоционально-отрицательная, тошнотно-рвотная реакция на спиртные напитки.

После выписки ему была назначена амбулаторно гипнотерапия по эмоционально-стрессовой методике. Первый месяц каждую субботу, в течение последующих пяти месяцев – раз в месяц. В дальнейшем только перед праздниками, когда в потребление алкоголя вовлекается большинство людей.

Ремиссия 1,5 года. Рецидив произошел под воздействием сотрудников на новой работе. Больному было сказано за праздничным столом: «Молодой, здоровый и не пьешь, значит, алкоголик, а перед нами хочешь быть хорошеньким, положительным». Больной с целью доказать обратное выпил.

Таким образом, больной «познакомился» с алкоголем в возрасте 18 лет. Его первая реакция на состояние опьянения была «положительной». С 19 лет он начал употреблять спиртные напитки систематически 2–3 раза в неделю. Толерантность увеличилась до 500 мл водки. В 22 года сформировался симптом потери контроля над количеством потребляемого алкоголя, а в 25 лет – абстинентный синдром, проявляющийся преимущественно астено-депрессивным вариантом, то есть через 6 лет систематического употребления алкоголя сформировались основные симптомы алкоголизма. В 29 лет потребление алкоголя протекало по форме псевдозапоев. Наступила дезадаптация его в обществе и на работе.

Опираясь на личностные свойства больного, в процессе психотерапевтической работы удалось сформировать у него мотивы трезвенничества. Результаты этой работы благоприятно сказались на исходе лечения (ремиссия продолжалась свыше 1 года).

Анализ деятельности ремиссий подтвердил правильность выработанной в процессе лечения больных с синтонным типом личности психотерапевтической тактики, учитывающей психологические особенности больных этой группы.

4. Психотерапия больных с астеническим типом личности

В данной группе больных наблюдалось 9 человек. Это были робкие, застенчивые, нежные, чувствительные люди, страдающие от всякого грубого прикосновения. Часто они падали в обморок при виде крови. Больные с трудом сходились с людьми, неловко чувствовали себя среди малознакомых людей. Больные, как правило, оказывались не способными к отстаиванию своих интересов, проявляли робость в общении. В одиночестве скучали, а в обществе чувствовали себя неуютно. Легко ранимые, обиду помнили долго, но не были злопамятными или мстительными. Их замкнутость была часто следствием чрезмерной чувствительности (Г. В. Морозов, Н. К. Шубина, 1973).

Вспыльчивые и раздражительные (особенно при каком-либо недомогании, усталости, они в то же время легко истощались).

Главной особенностью больного алкоголизмом с астеническим характером являлось сочетание ранимого болезненного самолюбия с чувством неполноценности.

Нередко в наркологическом стационаре они стремились скрыть свой внутренний душевный мир за искусственной развязностью, показными заносчивостью и холодностью.

Больные данной группы не отличались высокой толерантностью к алкоголю. В большинстве случаев первое в жизни опьянение переносили тяжело. При этом возникали тошнота, рвота, головокружение, разбитость в теле и т. п. Поэтому становление систематического злоупотребления происходило медленно. Но со временем состояние опьянения превращалось в своеобразное компенсаторное состояние личностных особенностей. Оно снимало застенчивость, робость, неуверенность в себе, чувство собственной неполноценности. Больные увеличивали частоту традиционных для их микросреды употреблений алкоголя.

При формировании симптома потери самоконтроля над количеством потребляемого алкоголя больной, чувствуя, что не управляет процессом выпивок в такой степени, как раньше, терзался по этому поводу в трезвом состоянии и под влиянием окружения становился еще более робким, застенчивым, неуверенным. В связи с этим больные пытались какой-то промежуток времени не пить, но очередная неприятность приводила к оживлению первичного патологического влечения.

Абстинентный синдром протекал в основном по астено-невротическому или астено-ипохондрическому варианту. В структуре абстинентного синдрома обострялось чувство малоценности, неуверенности, виновности перед родными и близкими. Возникали идеи отношения (люди над ними смеются, взглядами показывают – вот, мол, пьяница идет, трясется, вот какой никчемный человек). Склонность к тонким, достаточно глубоким эмоциональным переживаниям не страдала в начале заболевания, а, наоборот, иногда усиливала душевное страдание больных. В то же время их плохая способность выражать свое душевное переживание вовне усиливалась под влиянием изменившегося отношения родных и близких. Больные еще больше замыкались, уходили в свои душевные переживания, терзания.

Состояния опьянения нередко сопровождались взрывчатостью, злобой против лиц, которые в какой-то мере «тиранили», «унижали» их, особенно против жен, которые нередко насмехались над их нерешительностью, неумением постоять за себя. В дальнейшем состояния опьянения иногда изменялись по дисфорическому или апатическому типу. Дисфория носила оттенок раздражительности, готовности к вспыльчивым реакциям.

Амнезии состояния опьянения усугубляли переживания больных, их внутренний дискомфорт, чувство тревоги.

Присутствие инфантильного радикала способствовало появлению истерических реакций.

В данной группе больных, при условии проявления к ним искреннего желания помочь и искреннего сочувствия, можно было добиться установления тесного психотерапевтического контакта. У больных легко возникало осознание заболевания. Механизмы «психологической защиты» носили нестойкий характер и в большинстве случаев разрушались врачом. Полезным приемом оказалась демонстрация больному на примерах его жизни, к чему приводит оправдание себя взамен решения реальных проблем радикальным образом.

Как показал анализ эффективности психотерапевтической работы, у больных с астеническим личностным складом выработку осознания заболевания необходимо сочетать с правильным и критическим пониманием больным своих особенностей.

Существенно, что при разборе врача вместе с больным его жизни и заболевания (при этом напоминалось, что такой разговор преследует цель не унизить больного, а помочь ему) следует подвергать анализу следующие вопросы: а) каким он себя считает; б) каким он хочет, чтобы его считали; в) каким его считают другие; г) каков он на самом деле; д) какой ущерб ему приносит алкоголь и т. п. Необходимо было показать положительные стороны их личности и те отрицательные моменты в жизни, которые присоединились в связи с формированием алкоголизма. Как правило, такие больные завидовали тем, кто не испытывал затруднения в общении с людьми, был активным, деятельным, в обществе не испытывал угрызений совести по пустякам. Показывали больным, как приятны окружающим людям их душевные свойства, которых они стеснялись, из-за которых они страдали, в то время как повышенная общительность была часто тягостна для окружающих. Степень внимания к этим вопросам соответствовала интенсивности звучания их в переживаниях больного. Использование их в психотерапевтическом воздействии прямым образом влияло на исход лечения, приводя к увеличению длительности ремиссии.

В сеансах групповой психотерапии помимо темы беседы важно было давать больным индивидуальное задание проявлять активность в высказываниях своих точек зрения по всем вопросам, поднимаемым в беседах, в целях возможности последующего их коррегирования, оценивать положительные и отрицательные стороны личности других больных, их ошибочные мнения. Все это воспитывало у больного активность, а адекватная оценка других больных делала его смелее, смягчала чувство «неполноценности» и неуверенности.

При проведении сеансов коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии наиболее эффективным оказалось внушение больным чувства собственного достоинства, уверенности в себе, в своих силах и способностях. Раскрывалась сущность того положительного, что есть у них в характере, их способностей, те преимущества, которые эти черты характера дают больному перед другими людьми. В то же время разъяснялось, что те черты характера, которые приносят больным тягостные переживания, не являются отрицательными в глазах окружающих. Как показал анализ клинических наблюдений, внушения должны носить характер заботы о больном, о его будущем, в то же время подчеркивать уважение к нему как к человеку.

Предварительное разъяснение больному необходимости выработки тошнотно-рвотной реакции на спиртные напитки предотвращало возникновение обиды, сопротивления после первого сеанса гипнотерапии. Тошнотно-рвотная реакция на слово «водка» возникала быстро – на 4–5-м сеансе.

Как показал анализ, своеобразным кризисным моментом, возникающим у больных после выписки из стационара, особое внимание должен уделять проблеме подготовки больных к возможной насмешливой реакции пьющего окружения на их трезвенничество. Этих больных особенно тяжело ранили соответствующие насмешки и намеки. Напротив, необходимо было выработать у них чувство гордости своей выдержкой и сопротивлением уговорам некоторых окружающих лиц.

В процессе работы с родственниками обращалось особое внимание на высокую чувствительность больных ко всякой неискренности, на их стеснительность. Так, например, фраза «Он у нас трезвенник», произнесенная с насмешливой ноткой, могла глубоко ранить больного.

Приводим пример истории болезни больного данной группы.


Наблюдение № 6.

Больной К., 1923 года рождения, образование высшее, преподаватель в институте.

Среди родителей и родственников душевнобольных, странных людей, чудаков нет. Родители употребляли спиртные напитки в небольшом количестве только в праздничные дни. Мать мягкая, добрая, заботливая, отзывчивая, спокойная по характеру. Отец строгий, но справедливый, уравновешенный, во всем рассудительный. Материальные условия жизни в детстве и юношеском возрасте тяжелые. Родился в срок, тринадцатым ребенком, роды без особенностей. Раннее развитие правильное. Вовремя стал держать головку, сидеть, ходить.

В школу пошел с 7 лет, учился на «отлично». Из предметов легко давалась физика, математика. Со знакомыми и сверстниками был общительным. Предпочитал дружить с ребятами, которые моложе его на один-два года, так как считал себя малого роста, был ниже всех своих сверстников, об этом ему неоднократно «напоминали» ребята и взрослые. Это очень ущемляло его самолюбие, делало общение со сверстниками нежелательными. Много читал, особенно Чехова, Джека Лондона, Купера, а потом рассказывал с увлечением товарищам, которые поэтому относились к нему с интересом и уважением. Научился играть на гармошке и баяне. Пробовал рисовать, перерисовывать репродукции картин, и получалось. Окончил среднюю школу с отличием.

По характеру с детства стеснительный, легко ранимый. Неловко чувствовал себя среди незнакомых людей, застенчив. Часто приходилось бороться самим с собой, чтобы не показать свою застенчивость. Переживал часто чувство стыда, испытывал угрызение совести от одной только мысли, что не так что-то сказал, сделал или что его могли не так понять. В то же время больному не присущи болезненные сомнения, самокопание, которые причиняли бы ему страдания. Не эгоист, но и не совсем альтруист, самокритичен. Имеет тенденцию к самоанализу, самокопанию. Часто заступался за других, защищая их права, иногда даже во вред себе.

Искал среди людей только дружбу. К людям тянулся, так как «каждый человек по-своему интересен». Любил иногда побыть один, посидеть, подумать наедине с самим собой. Боялся крови, и ему становилось плохо при виде ее. Любил шутку, но без злобы, злого умысла. Не упрямствовал, никогда не кляузничал, многое людям прощал. Не властолюбив, командовать не любил. Больной подчеркивает, что любил организовывать, активно в этом деле участвовать, но не командовать. Бывал раздражителен, иногда испытывал чувство усталости. Не склонен преувеличивать свои несчастья, чтобы добиться сочувствия, помощи у других. Считался с мнением других. Не любил подвергать себя опасности из-за чувства риска. К родителям, родственникам отношение теплое, дружественное, любил природу и животных. Держал собак, кошек, кроликов, любил ухаживать за ними. К вещам отношение бережливое, но культа из них никогда не делал, довольствовался имеющимся у него в наличии. Влиянию моды не подвержен. Скучал при разговоре о моде. Всегда аккуратен и пунктуален в работе, но не всегда по отношению к самому себе, к своей внешности и образу жизни. О своем здоровье заботился мало, мнимых болезней никогда не искал. Легко устает.

В 1941 году был призван в армию. Окончил среднее авиационное училище, потом высшее. Совершал боевые вылеты. В полетах был смелым, волевым, робости, стеснительности не испытывал, чего нельзя сказать при общении с сослуживцами. В армии слыл дисциплинированным, исполнительным. Пользовался уважением сослуживцев за добросовестное отношение к службе и среди близких людей – за умение ободрить, развеселить, за игру на баяне. При обращении с девушками был стеснительным, с будущей супругой познакомился на танцах, когда был приглашен на «дамский танец».

В 1947 году был демобилизован из армии. Поступил в институт гуманитарного профиля, который в 1952 году окончил с отличием. Был оставлен в аспирантуре. После защиты диссертации работал на практической работе (преподавателем в институте).

Женат с 1947 года. К детям относится с любовью, но требователен к ним, по мере надобности проявлял строгость. «Женой формально командует, но она умудряется всегда делать по-своему».

Познакомился с алкоголем в 17 лет. Выпил 50 мл водки. Пить было противно, но не хотел опозориться в глазах людей. Выпивка не понравилась, была тошнота, рвота, в течение двух дней мучила головная боль. После этого случая отказывался от приема спиртного. С 1944 года стал изредка употреблять спиртное с сослуживцами. Постепенно втянулся в выпивку. Заметил, что выпивка смягчает, снимает стеснительность, застенчивость, облегчает обращение с людьми. Стал прибегать к алкоголю, как к «растормозителю». С 1946 года стал злоупотреблять по 3–4 раза в месяц. Толерантность увеличилась до 400 мл водки (раньше была 200 мл).

Потеря контроля с 1946 года, но напивался до опоя в очень редких случаях. Абстинентный синдром с 1947 года по астено-невротическому типу.

За время учебы в институте, в аспирантуре злоупотреблял алкоголем очень редко – 2–3 раза в год, так как видел цель своей жизни в получении образования. Нравилась учеба, был отличником, его ставили в пример другим в институте. Чувство ответственности перед семьей, перед коллективом института заглушали влечение к спиртному. Работая на практической работе, снова стал злоупотреблять алкоголем.

В 1960 году лечился по поводу алкоголизма в больнице. Ремиссия 2 года. Срыв произошел на банкете, так как больной в ту пору работал на административной работе и приходилось организовывать банкеты. Пил почти ежедневно по 300 мл водки, с явлением алкогольной анорексии. В 1963 и 1964 годах лечился амбулаторно рвотными смесями, ремиссии по 6 месяцев.

В последнее время изменился по характеру, стал еще более стеснительным. Отмечает повышенную раздражительность, вспыльчивость, истощаемость, нарушение сна по типу затруднения засыпания.

В связи с педагогической работой (невозможность опохмеляться утром) у больного выработался отставленный абстинентный синдром, который возникает к концу рабочего дня: «Сосет под ложечкой, дрожь в руках, подозрительность», кажется, что все на него смотрят, как на пьяницу, хотя запаха изо рта нет. Больной почти ежедневно за ужином выпивает по 250 мл водки. Сейчас часто применяет алкоголь как стимулятор, чтобы «снять с себя усталость», «заниматься в вечернее время наукой».

Палимпсесты, амнезию состояния опьянения отрицает. Изменилось состояние опьянения, стал злобным, агрессивным по отношению к родным. Наблюдаются не резко выраженные явления алкогольной анорексии. Психотические явления отрицает. Больной поступил в больницу в связи с тем, что «не в силах самостоятельно побороть стереотип своего поведения и не пить после работы спиртное».

Психический статус. В кабинет врача входит неуверенно, в движениях неловкость. В контакт вступает с оттенком нерешительности, краснея, говорит о том, что его привело в больницу. Ориентирован в месте, времени и в самом себе. Адаптировавшись, охотно рассказывает историю своей жизни, при этом особенно акцентирует свое внимание на том, что он нерешителен, стеснителен.

С чувством горечи и сожаления говорит о том, что есть такие «толстокожие», которых ничто не может вывести из себя. Рассказывая о злоупотреблении алкоголем, оживляется, краснеет. Интеллект соответствует полученному образованию.

К своему заболеванию относится с полной критикой, высказывает желание лечиться.

Психотической симптоматики не выявлено. Явления абстиненции, тремор рук, дрожь в теле, гипергидроз.

Сомато-неврологический статус без особенностей.

Лечение. Общеукрепляющая, дезинтоксикационная, седативная терапия.

После того как был собран анамнез жизни и заболевания, установлен тип личности, психотерапевтические условия были направлены на правильное, реальное осознание самого себя, своих поступков, образа жизни, положения в обществе. В процессе этой работы было особенно обращено внимание на его положительные качества, в частности на те, которых он то мере даже незначительным по сравнению с другими. Было показано, что его малый рост, который в детстве доставлял так много недовольства и разочарований, никак не отразился на его жизни в отрицательном смысле. Его стеснительность, затруднения в общении способствуют в какой-то мере внутреннему развитию, и его стеснительность в противоположность развязности в общении приятна для людей и т. п.

Усилия были направлены на то, чтобы больной знал и правильно оценивал свои черты характера, видел в них положительные стороны, сознательно относился к этому, иногда заранее предвидел проявления своих черт характера и понимал, что все эти стеснения, чувство неуверенности исходят не от реального положения дел, а от его личностных особенностей. Параллельно этому обращали внимание больного на его истинно отрицательные стороны, которые привнесены алкоголизмом, на то, как он выглядит в глазах родных и близких людей, товарищей по работе вследствие его пристрастия к спиртному. Была показана обманчивость стимулирующего эффекта спиртных напитков, кажущийся подъем творческих возможностей. Больной согласился с этим анализом его работы в нетрезвом состоянии, так как выяснилось, что больной часто переделывал свою работу.

После полного снятия явлений интоксикации больной был включен в группу больных для проведения групповой психотерапии, как в состоянии бодрствования, так и в гипнотическом состоянии. Эмоционально-отрицательная, тошнотно-рвотная реакция на алкоголь выработалась на 7-м сеансе гипнотерапии. Наряду с гипнотерапией по эмоционально-стрессовой методике проводились сеансы удлиненной гипнотерапии по В. Е. Рожнову.

После выписки из больницы в амбулаторных условиях проводились подкрепляющие сеансы гипнотерапии: первые 3 месяца – 2 раза в месяц, в дальнейшем – раз в месяц, при этом в фазе мотивирующего внушения уделялось внимание констатации положительных результатов.

Ремиссия прослежена в течение года.


Из истории болезни видно, что больной с 21 года начал систематически злоупотреблять спиртными напитками. Состояние опьянения компенсировало некоторые его личностные особенности (стеснительность, застенчивость). Толерантность увеличилась до 400 мл водки. В 23 года возникла потеря самоконтроля. В 24 года сформировался абстинентный синдром, который протекал по астено-невротическому типу. Изменился характер состояния опьянения.

Таким образом, через 3 года от начала систематического употребления алкоголя развивались основные симптомы алкоголизма. Микросреда, ее требования определенным образом влияли на интенсивность пьянства. Личностный склад больного представляет собой вариант нормы с астеническими характерологическими чертами. Прослежена ремиссия свыше года.

Данный раздел взят из ранней работы, когда еще не была завершена разработка, технология, конкретное содержание психотерапевтической работы, превращение больного алкоголизмом в трезвенника, то есть не завершена разработка алкогольной позиции больного, модели трезвенника, но такое положение вещей помогает показать более выпукло личностный подход, логику психотерапевтического воздействия, сообразуясь с личностными особенностями больного.

5. Особенности общения врача с больным алкоголической зависимостью

Данный уровень развития психотерапии повысил внимание к малоизученным методологическим аспектам общения врача и больного алкоголизмом во время лечебного процесса. Большинство наркологов вынуждено строят свою тактику общения с больным, исходя только из своего личного опыта, наблюдений. Между тем от того, как врач подходит к проблеме общения с больным, от глубины и всесторонности методологического построения психотерапии зависит во многом перестройка больного на трезвенническую позицию, успешность выработки трезвеннической установки, что, в конечном счете, определяет успешность лечения.

В обычной клинической практике врач в первую очередь ищет объективные признаки заболевания, в то время как для больного в центре внимания всегда стоит его субъективное личное переживание болезни. Эти особенности очень рельефно выступают в наркологии. Важно не ограничиваться на первых же этапах взаимоотношений с больным выявлением объективных симптомов алкоголизма и установлением диагноза, но и учитывать субъективную сторону болезни, внутренний мир больного. Ограничение общения врача с больным только задачей объективизации симптомов и синдромов болезни – постановкой диагноза сводит психотерапевтическое влияние на больного до минимума.

Степень индивидуализации и связанной с нею действенности рациональных психотерапевтических построений зависит прежде всего от того, берет ли врач в расчет в процессе общения с больным его субъективные переживания, умеет ли он показать больному, что эти субъективные ощущения, переживания (для больного они «объективны, реальны, достоверны») важны для врача, и он понимает душевное состояние больного, его тревоги, заботы. Глубина использования субъективных переживаний пациента обеспечивает особое психотерапевтическое «качество общения» врача и больного.

В наркологии общение, взаимодействие личности врача и пациента, можно сказать, выступают как основной, ведущий метод и способ профессиональной деятельности.

Как происходит обмен информацией между врачом и больным алкоголизмом? По каким закономерностям осуществляется обмен мнениями, суждениями, знаниями, переживаниями, интересами, личностными ценностями и т. д.? Как уточняются и согласовываются в процессе психотерапевтического общения задачи, потребности, цели больного с профессиональными задачами, целями врача, как устанавливается общность стремлений, взаимопонимание? Как происходит усвоение больным нужных с точки зрения терапии образа мышлений, установок, поведения? Знание врачом этих вопросов существенно влияет на ход лечения.

Больной при обращении к наркологу может преследовать различные цели, нередко далекие от задач излечения: 1) улучшить психосоматическое самочувствие; 2) прервать запой; 3) с врачебной помощью выйти из трудной семейно-бытовой или производственной ситуации; 4) немного подлечиться и пить умеренно; 5) «откупиться» пребыванием в стационаре за проступки перед родственниками; 6) не пить какой-то промежуток времени; 7) наконец, достичь полного, «настоящего» излечения от алкоголизма. В соответствии с этим у больных могут быть разные установки на встречу с врачом, разная степень подготовленности к ней: 1) явка без предварительной подготовки, продумывания ситуации («что будет, то будет, там, на месте сориентируюсь); 2) открытое желание переложить свои беды на врача («каким есть, таким и представлюсь, что и как есть, то и выложу – пусть все делает, что считает нужным, пусть помогает»); 3) безразличие – «много таких бесед было, знаем мы вас, все вы на одно лицо («не пей»), и эта беседа ничего не изменит»; 4) стремление ввести всех, в том числе и врача, в заблуждение, выгородить себя; 5) быстрое и «покорное» включение в привычную ситуацию лечения с явным стремлением использования прошлого опыта для получения поблажек и поощрений.

Не подлежит сомнению, что из встречающихся вариантов отношения врача к больному и процессу лечения (а) доброжелательного, оптимистического по отношению к результатам лечения; б) доброжелательного, сочувственного, но с оттенком пессимизма в лечении; в) формального, шаблонного: «алкоголик – провел курс лечения и выписал», г) пренебрежительного) право на жизнь имеет только первое.

Важное значение для проведения успешной психотерапевтической работы имеет установление психотерапевтического контакта.

Психотерапевтический контакт – это в первую очередь взаимодействие с душевным миром больного, с его переживаниями, чаяниями, заботами. Это «сцепление» сути нашего воздействия с содержимым его психической сферы (интеллектуальной, эмоциональной, волевой), с компонентами его личностной структуры, с его «Я». Для установления психотерапевтического контакта важна близость установок врача к внутреннему миру больного, к структуре и форме его отношений к окружающей действительности (хотя бы в чем-то одном, может быть, и неглавном для больного); опираясь на эту близость, можно влиять и на другие сферы внутреннего мира пациента.

Уже при изучении анамнеза жизни и заболевания существенно важно проследить путь самоутверждения больного в жизни, форму и содержание его на разных этапах жизни и, в частности, в болезни. Используя эти знания в общении с больным, мы можем открыть для него иной путь самоутверждения – неалкогольный, общечеловеческий, общепринятый – взамен того образа, в котором он существовал в среде собутыльников. Раскрывая путь положительного самоутверждения, проявляющегося поначалу только в контакте с врачом, мы и углубляем контакт с больным, и закладываем основы трезвеннической перестройки личности.

Больные алкоголизмом в общении часто с большим трудом отрываются от стереотипов поведения и мышления, образа действий и общения, свойственных группам пьяниц. Иногда это обусловлено тем, что они и не видели в своей микросреде другого способа общения, у них не было достаточного количества обстоятельств, чтобы внутренне прочувствовать жизненную значимость и достоинство положительного стиля общения (быть заодно, соглашаться, присоединяться к мнению людей с общепринятыми положительными установками, которые по-настоящему хотят ему добра, хотя и препятствуют удовлетворению некоторых вредных чувственных побуждений). Наоборот, часто у больного в наличии имеются только приемы оппозиции, борьбы, сопротивления, защиты, и он начинает их проявлять там, где не следует, тотально, во всех случаях, в том числе и в контактах с медицинскими работниками.

Некоторые больные особенно чувствительны и нетерпимы ко всяким воспитывающим воздействиям (вследствие особенностей микросоциальных условий, воздействия администраторов и родственников – чрезмерного, но неумелого, неглубокого, или даже опыта пребывания в колониях). Поэтому врачу важно бывает научиться строить общение с больным таким образом, чтобы в беседе активная роль периодически переходила от врача к больному. Необходимо, не давая больному доминировать в сфере нашего воздействия, нашей компетентности, создавать искусственную ситуацию для доминирования больного (его специальность, увлечения, познания). В некоторых случаях важно бывает создавать обстановку интимности и доверительности в общении с больным (в разумных пределах), так как больные в такой обстановке раскрываются гораздо глубже, что имеет важное значение для проведения успешной психотерапевтической работы. Наблюдения показывают, что особенно важна обстановка доверительности в ситуации бравады больным своей самоуверенностью, душевной мощью, «безразличием» к своей судьбе и т. п. В таких случаях в дальнейшем нередко выявляется защитная роль такого поведения больного, заключающаяся в создании заслона от проникновения врача в его проблемы и заботы. Иногда такое защитное поведение принимает своеобразную форму внутреннего диалога больного, при котором производится внутренний пересказ слов врача, часто с определенной импровизацией, интерпретацией, своеобразным опредмечиванием, иной трактовкой целей: «Ага, говорит об этом!.. Ага, родители сказали и о пропитой получке!.. Ага, врач упрашивает, уговаривает – давай, давай, ничего у тебя не получится» и т. д., и т. п. И как раз доверительное отношение больного к врачу помогает снимать такой внутренний диалог, оставляя только непосредственное, прямое восприятие.

Общение – это больной и врач лицом к лицу, процесс общения врача с больным является своеобразной позиционной игрой, коммуникативным процессом с соответствующими тактическими задачами и целями. По одну сторону стола – врач со своим душевным миром, профессиональными знаниями, установками, а по другую – больной со своим душевным миром, особым восприятием внешнего мира, оценкой своего образа жизни, со своими чаяниями, стремлениями и т. д. У врача эта встреча с больным – работа, его профессиональная деятельность. У больного: а) желанная встреча, потребность во врачебной помощи; б) нежеланная встреча с отсутствием внутренней потребности, мотива к этой встрече, когда только внешние обстоятельства заставили его «явиться» к врачу. Все это существенным образом предопределяет характер общения. Необходим тщательный анализ мотивов и побуждений, которые в данном конкретном случае объединяют или разъединяют, удаляют их позиции (врача и больного) друг от друга. Исключительно полезно при общении с конкретным больным научиться создавать в воображении образ, обобщенную модель того, что имеется (больной в его жизненной ситуации, с его личностными особенностями, установками, мировоззрением, жизненным опытом, наличием определенных эмоций, настроений и т. д.) и того, что нужно достичь в процессе общения, как в каждой отдельной беседе, так и в сумме нашего воздействия в процессе психотерапевтической работы с больным.

Клинические наблюдения показывают, что нередко у больных алкоголизмом внешнее поведение, объявленная позиция не отвечают их сугубо внутреннему состоянию (внешняя и внутренняя позиции больного). Обычно у таких больных внешняя позиция бывает положительной, а внутренняя – негативной по отношению к антиалкогольному лечению. Такой больной со всем охотно соглашается, с большой готовностью «идет» навстречу пожеланиям врача, в то же время его внутренняя, сугубо личностная позиция остается интактной. Важно бывает за такой маской готовности к психотерапевтическому воздействию увидеть и распознать интактную внутреннюю позицию больного, неподатливость его алкогольных стремлений. Вскрыв для себя это явление (или хотя бы предполагая его наличие), правильнее адресовать психотерапевтическое воздействие к отрицательной позиции, «игнорируя» внешнюю соглашательскую, не «замечая» ее. Иногда, чтобы не вызывать негативизма, полезно тему беседы перенести на других больных, поделиться воспоминаниями о своих бывших пациентах, искренне стремившихся к излечению и, исходя из необходимых сопоставлений и сравнений, адресовать нужные коррегирующие воздействия.

Нередко больной в процесс общения с врачом вовлекается только на отвлеченном, абстрактном уровне, безотносительно к его собственным жизненным проблемам, без переноса своих высказываний и слов врача на собственную душевную жизнь. В данном случае не затрагиваются его эмоциональная и волевая сферы, личностная сущность, его «Я» с ценностями и значимостями. Таким образом, когда чувственные влечения противоположны и влечение к спиртному доминирует – налицо чисто рассудочное, безличностное, отвлеченное, абстрактное восприятие общепринятого, мнений и желаний окружающих. Требования ситуации в этих случаях не воспринимаются образно, в них не вовлекается внутренний мир больного. Соответственно этому психотерапевтическую работу надо начинать с уровня общих исходных представлений о сущности и значимости трезвеннических позиций, «антиалкогольных чувств», восстанавливать их ценностную значимость. Изменением тактики воздействия на больного эти исходные данные последовательно связываются со значимыми явлениями его реальной жизни, с его представлениями о ценностях, с эмоциональными и волевыми проявлениями. Влечение к алкоголю – это в значительной мере чувственное, эмоциональное проявление психической жизни, и необходимо на этом уровне пытаться его затормаживать.

Психике больных алкоголизмом свойственно противоположное применение одних и тех же явлений, понятий, их смысловой сущности в разных сферах отношений: в общении с врачом, оценка явлений жизни и окружающего происходит у больного по одному, а, например, в среде пьянствующих лиц они меняются в противоположном направлении – больной квалифицирует эти соотношения не по их конкретному содержанию, а по уровню межличностных отношений. Важно указывать больным на необходимость борьбы за стабильность намерений, сопротивления зависимости от некоторых людей, ситуаций (в данном случае от собутыльников, алкогольных ситуаций). В связи с этим врачу в процессе общения с больным алкоголизмом необходимо учитывать его умение и особенности самоподачи.

Психотерапевтический процесс должен заинтересовать больного, убедить его в необходимости этой работы. Проблема изменения человека в процессе его развития, эволюция его эмоций, чувств, представлений, понятий конкретно увязывается с его собственной эволюцией, с оценкой направления, в котором она шла и в чем сейчас больному нужно изменить себя, чтобы соответствовать сложившейся ситуации (наличие болезни, необходимость излечения и т. д.). Доброжелательно и доверительно подтверждается трудность отказа от привычного, укоренившегося, когда этого потребовала ситуация, здравый смысл, необходимость, обращается внимание на роль самоотчета и контроля над своим состоянием: «что я в данный момент делаю, чувствую, что испытываю, к чему стремлюсь».

Успеху психотерапии способствует откровенное обсуждение многообразия и многогранности жизни, в процессе которой люди нередко оказываются неправыми, в чем-то ошибаются, заблуждаются, вынуждены в каком-то вопросе переоценивать и сдавать свои позиции. В этом нет ничего необычного, и если в процессе общения с врачом больной обнаруживает себя в таком положении, то это нормальное явление человеческой жизни. Небезынтересно, испытывал ли больной в прошлом желание или потребность сдать свои позиции в каком-либо вопросе, видел ли в этом деле целесообразность, умеет ли он их пересматривать. В этих обсуждениях больной учится проявлению гибкости, адаптируется в роли человека, осознающего свою неправоту (в которой он оказывается в результате наступления врача на его алкогольную позицию). Но при этом необходимо активное противодействие лечебному иждивенчеству и беззаботности пациентов – они должны сами за себя думать, решать трудности и проблемы. Больного желательно подвести к возникновению у него потребности во врачебной помощи, нужды во врачебных советах.

Врач управляет процессом общения и всегда имеет возможность прервать контакт с больным (по соответствующему поводу), если это целесообразно с точки зрения сложившейся ситуации. В некоторых других случаях достаточно только переключить общение с одной темы на другую с целью снять нежелательную эмоциональную реакцию больного, затушевать ситуационно обусловленные негативизм, упрямство.

В зависимости от сложившейся ситуации, целей, задач врач в общении может выступать с разных позиций. Так, для установления более тесного психотерапевтического контакта можно выступать в общении с больным с сугубо личностной, своей индивидуальной человеческой позиции, отбросив ролевые позиции специалиста, администратора и т. д. В некоторых конфликтных ситуациях требуется более нейтральная личностная позиция делать акцент на административный статус (лечащий врач, зав. отделением). Такая тактика, несмотря на санкции, способствует сохранению личностного контакта с больным, создает ситуацию, способствующую осознанию больным своей неправоты («Как человек я вас жалею, вы же знаете и видите мое отношение к вам, но как зав. отделением я вынужден…»). Требование соблюдения законов, распоряжений, распорядка дня в общении нередко снимает излишнюю эмоциональность реакции больных, их межличностную обусловленность.

В работе с пациентами, тяготеющими к логическим доказательствам, целесообразно шире использовать профессиональный статус (наука говорит; медицинский опыт показывает; история наркологии констатирует). В результате этого врач как человек (которому можно возразить) нейтрален, но как представитель специальности, науки особенно весом. В некоторых ситуациях, возможно, строить общение с больным как с членом одного общества, представителем одного пола или жителем одного города. Опираясь на эти статусы, положения, есть возможность вести более эффективное воздействие на больного («Если все люди нашего города будут исходить из такого мировоззрения, так поступать, то…; если алкоголь, пьянство – важнейшие понятия счастья, счастливой жизни, тогда просто надо построить массу спиртных заводов и пить, ничем не занимаясь, не увлекаясь, – что будет тогда с обществом, а вы ведь исходите в реальной жизни из таких понятий!..») и т. д., и т. п.

Периодически врачу важно уметь посмотреть на себя, свои действия, высказываться с точки зрения больного, с этой позиции представить всю ситуацию, свои врачебные действия, их возможную эффективность. Чем полнее это удается сделать, тем эффективнее наши воздействия, так как они в этих случаях максимально адаптируются к конкретному больному. Необходимо учитывать типы больных, их характерологические особенности (например, эгоизм, высокое мнение о себе, самолюбие, чувство своей непогрешимости) и строить сообразно им внушения, воздействия, доводы, стараться предвидеть, как больной расценивает тот или иной жест, слово, фразу врача, оценивать убедительность высказываний, распознавать ответные мысли, переживания при лечебном воздействии. Большое значение имеет уровень и полнота моделирования системы взглядов, мнений, установок пациента по всем вопросам многогранной человеческой жизни, и в особенности по отношению к проблеме пьянства.

Мерой доверия пациента к врачу и предпосылками успеха психотерапии служат полнота представлений о мыслях и чувствах больного, которые ему наиболее свойственны (суждение о пьянстве, склонность к угрызениям совести, стеснительность, романтичность или, наоборот, чувство превосходства, злобы и т. д.). Знание жизненного опыта больного – что пришлось ему пережить, перечувствовать, что усвоил, как воспринимает окружающее, те условия, в которых ему приходилось жить, работать, учиться; влияние на него семьи с ее ценностными установками, особенности влияния микросреды; как учился в школе, как реагировал на хорошие и плохие оценки, как исправлял трудные положения, в которые ему приходилось попадать, и т. д.

Общение должно помочь в высказываниях, выражении лица, мимике больного увидеть и изучить его личность, уяснить для врача исходный уровень, на котором нужно будет воздвигать трезвеннический образ мыслей, жизни. Путем клинического анализа важно находить скрытые мотивы и тенденции в целостной системе взглядов, сложившейся у больного, и на этой основе вскрыть ход его осознанных и неосознанных душевных движений. Речь идет о том, как данный больной моделирует окружающий его мир, что главное он выделяет в жизни (понятия, ценность представления и т. д.), на чем зиждется его понимание и чувство жизни. Наблюдения показали, что у больных алкоголизмом, как и у всех людей, складываются осознанные модели окружающей реальности (понятия, представления и т. д.) и неосознанные. Последние, приводя к подражанию окружению, микросреде без достаточного осознания, осмысления, понимания явлений, их взаимосвязи к усвоенному в готовом виде, тормозят развитие способности к критической переоценке жизненных установок. Все эти явления надо учитывать в проведении психотерапевтической работы, способствуя процессу трезвеннической перестройки.

Что больному придает такую сильную субъективную уверенность в правомерности его установки на пьянство? Прямо выяснить эти вопросы бывает трудно, и на прямые вопросы больной обычно ответит: так принято, так заведено среди людей, все взрослые люди пьют и т. д. В одних случаях это личный эмоциональный опыт решения своих душевных трудностей, выход из определенных состояний, излюбленная привычка, от которой трудно отказаться. В других случаях решают впечатление детства, представление об употреблении спиртного как о пути самоутверждения, необходимом атрибуте самостоятельного человека.

Из вышесказанного видно, что в процессе психотерапевтического общения необходимо углублять и расширять уровень взаимопонимания между врачом и больным, не ограничиваясь поверхностными представлениями (врач – передо мной находится больной, страдающий алкоголизмом, у которого есть патологическое влечение к алкоголю, а больной – передо мной находится врач, борющийся с пьянством).

Вопрос «понимания» в психотерапии в целом и в психотерапии алкоголизма в частности является актуальным и важным, но, к сожалению, относится к разряду малоизученных. Общеизвестно, что одно и то же явление окружающей действительности разные люди воспринимают по-разному; особенности, характер понимания каждого больного зависят от его системы знаний, представлений, опыта предшествующей жизни. В то же время понимание – сложный мыслительный процесс. В его структуру входит задача вскрывать истинные, подлинные связи, отношения, существующие между явлениями реального окружения, задача постижения сущности явлений и предметов.

Как показал анализ клинического материала, понятийный аппарат больных алкоголизмом формируется особым путем. Обычно понимание явлений окружающей действительности строится на синтезе простых, элементарных понятий, приводящем к пониманию более сложных явлений, предметов. У больных алкоголизмом процесс понимания перестраивается, формируясь на основании удовлетворения или неудовлетворения патологического влечения к алкоголю, эмоциональных влечений, желаний.

Одна из причин некурабельности больных алкоголизмом при проведении психотерапевтической работы – это трудность перестройки понятийного аппарата, его структуры, прочное вытеснение из сферы психических процессов общепринятой структуры понимания. Происходит застывание, консервация понятийной сферы, нарушен процесс образования новых понятий и представлений, развиваются соответствующие изменения в интеллектуальной сфере (отсутствует потребность, желание анализировать, синтезировать, различать, сопоставлять, сравнивать и т. д.).

У больных алкоголизмом образуются особые истины, своеобразные «аксиомы» – прямой продукт алкогольной мотивации, под влиянием которых процесс постижения явлений окружающей действительности в той или иной степени затруднен или строится своеобразно. Часто происходит смысловое искажение неприятной для больного информации, он нередко вкладывает в сказанное врачом другие понятия, в одних случаях суживает, а в других расширяет категорию, к которой относится их значение. Типичный пример – больные часто сопоставляют по смысловому значению «право» на употребление спиртных напитков с понятиями «свобода», «свобода личности» и т. д.

Нередко врач, пытаясь повлиять на больного, стремится вызвать у него угрызения совести, а пациент приводимые врачом примеры своих действий не относит к категории аморальных, скорее наоборот. Например, пропитая получка на уровне общечеловеческих понятий прежде всего наносит ущерб по отношению к жене и детям. В представлении же больного – это справедливый и честный поступок: «Какая это нечестность, аморальность, ведь я пропил свои деньги, я ведь их честно заработал» или «ведь я угостил своих собутыльников, так же, как и они меня угостили когда-то, поступил как товарищ, человек с душой» и т. д. Отсюда – понятия о явлениях, действиях соотнесены к разным смысловым уровням, не получается нужного психотерапевтического воздействия на больного, не вызывается в его психической сфере необходимый эффект.

Наш понятийный аппарат зафиксирован в толковых словарях, энциклопедиях. Но нам для психотерапевтического воздействия важно знать наличный, активный понятийный аппарат больных алкоголизмом. Конечно, у каждого из них есть сугубо личный понятийный аппарат, формируемый в зависимости от развития, образования, микросреды, однако возможно выделить некоторые общие особенности понятийного аппарата больных алкоголизмом и трансформацию его в процессе развития болезни.

Специальные исследования показывают, что для больных алкоголизмом, например, типично искаженное, формальное истолкование таких понятий, как «выдержка», «самообладание». Подавляющее большинство больных не характеризовало их как умение осуществлять контроль над своими чувствами, способность преодолевать трудности, умение подавлять в себе влечения ради более высоких целей и т. д. Своеобразной трактовкой отличаются также такие понятия, как «достоинство», «сознательность», «мужество», «горе», «бедствие», «веселье», «свободное время», «досуг», «друг», «недруг», «радость» и т. д. Анализ поведения больных, находящихся в естественных для них условиях пьянства, показывает, что это своеобразие проистекает из особых личностных и групповых норм и понятий должного, общепринятого, «морального», свойственных компаниям пьющих.

Психотерапевтическое воздействие на больного происходит в борьбе между понятиями, представлениями, существующими у больного, и теми, которые старается привить врач. Прямое давление (нередко с оттенком, который раздражает больного, с оттенком открытого принуждения) часто дает лишь временный эффект, ограниченный временем пребывания в кабинете врача. Вне его больной часто остается при своих старых мыслях, мнениях, реальная действительность восстанавливает старые ассоциации, ставит все на обычное, привычное место. Более того, при такой форме воздействия у больного, спустя какой-то промежуток времени, возникает озлобление, недовольство тем, что он сдался в чем-то врачу против своей воли, отказавшись от свойственного ему понимания жизни. В таких случаях важно бывает вначале сформировать сознательный преднастрой, осознание необходимости пересмотра своих жизненных позиций для избавления от алкоголизма.

В процессе психотерапевтического воздействия больной должен приобщиться к пониманию не только необходимости, но и реальной возможности для него лично переоценить особенно значимые факторы жизни, на которые он опирался в своем самопредставлении, в формировании чувства своего престижа, усвоить неизвестные ему представления о свойствах окружения, явлениях жизни, опыте других людей, опираясь на которые он сможет перестроить свое отношение к действительности на трезвеннический лад. Известная больному информация, сведения представляются в связи с более высокими мотивами, с более высокими иерархическими явлениями жизни.

Каждый психотерапевтический ход должен иметь определенную цель: убедить больного в чем-то, показать ему иную точку зрения, положить начало спору, выяснить позицию в каком-то вопросе, побудить к определенному действию, изменить взгляды больного. Воздействуя на систему алкогольных ценностей, врач стремится заменить ее другой, нужной для становления трезвенничества, путем раскрытия истинного смысла алкогольного образа жизни. Важно всегда, в каждом конкретном случае, чтобы больной принял точку зрения врача глубоко личностно, взял бы ее в соответствующую структуру своего «Я», что бывает возможно только, когда удается распознать истинные побуждения – состояние неудовлетворенности существующими у больного положением дел, ситуацией, установками, желание изменить ход жизни, самому перестроиться.

У больных алкоголизмом в большинстве случаев (хотя они часто затрудняются об этом сказать, не осознают полностью) существует своя престижная группа людей (в большинстве случаев из их же микросреды), мнение которой оказывает существенное воздействие на мотивационную сферу больных, формирует своеобразное «сознание» окружающей действительности. Обычно представителями этой престижной группы являются больные алкоголизмом или неумеренно пьющие люди.

Проведение психотерапевтической работы предусматривает выяснение наличия и особенностей этой престижной группы, вскрытие ценностей, ради которых больной примыкает к этим людям и последующее коррегирование представлений об этой группе, низведение ее до надлежащего уровня.

В процессе общения врача с больным у последнего происходит своеобразное «самопознание» самого себя, которое способствует соответствующему адекватному пониманию того или иного своего поступка, действия. Постепенно происходит изменение внутреннего мира больного, его душевных качеств, меняются запросы по отношению к внешнему миру, сам характер и представления об особенностях целесообразного отношения с окружающей действительностью. Обычно особенно трудно усваивается представление о запретах, о том, что «что-то нельзя» и этим он должен отличаться от других. Отсюда понятна необходимость обсуждения вопроса о роли самодисциплины, самоограничения в жизни человека. Возможна разработка совместно с больным оптимальных вариантов его поступков, стиля поведения в разных ситуациях, особенно в тех, где есть опасность срыва, рецидива (полезно задавать определенные условия и намечать цели, которые должен преследовать больной, предоставлять ему возможность составлять варианты своих действий, своей линии поведения или, наоборот, по ситуациям определять цели и т. д.).

Нередко необходимо бывает убедить больного в возможности пренебрежения мнением некоторых небезразличных ему людей, отмечая распространенность этого механизма душевных процессов в обыденной жизни, и особенно необходимость такой решительности по отношению к бывшим собутыльникам – недоброжелателям, которые будут пытаться его «соблазнять». Поэтому «потеря лица» у бывших собутыльников – недорогая плата за выигрыш в стратегической (трезвеннической) линии своей жизни. Следует буквально тренировать у больного умение опираться и руководствоваться своими новыми (трезвенническими) понятиями о жизни, своими принципами, способствовать становлению у больного умения посмотреть на себя, как на обычного члена общества, как на человека, который может следовать законам биологической и социальной жизни, памятуя о наличии у него некоторых особенностей (алкоголизма как болезни).

Если в процессе контакта врача с больным общение носит узкий, односторонний характер, то у больного складывается впечатление, что врач или не может воздействовать на него, или может действовать только на уровне дисциплинарных санкций, и мера наказания – единственное воздействующее начало. Поэтому важно расширять сферу общения до уровня морального воздействия.

В процессе развития человека формируется комплекс морально-нравственных представлений о ценности и значимости тех или иных явлений, предметов, прошлой жизни. У некоторых больных еще до становления алкоголизма микросреда прививает ценность алкогольного стиля жизни (например, ценность общения с выпивкой и безнравственность жизни без спиртного; стыдно, позорно не угостить друзей «с получки»; отношение к бутылке спиртного как «кусочку человеческого счастья»). У других больных моральные, жизненные ценности соответствовали общепринятым в обществе, но в процессе развития заболевания созревают своеобразные алкогольные ценности. У больного на определенном этапе идет борьба мотивов, в дальнейшем же в процессе развития заболевания полностью происходит становление алкогольного стиля жизни с соответствующими ценностями. Часто недостаточный жизненный опыт, недопонимание процесса становления общепринятых, общечеловеческих ценностей и их роли в жизни общества способствуют более быстрому становлению сугубо алкогольных ценностей. Для успеха терапии необходимо способствовать восстановлению общепринятых ценностей, вскрывать глубокий смысл нравственных понятий, их значения, нужность, историю возникновения (ведь они характеризуют положительную сущность человека, его отношение к другим). Важно, чтобы больной прочувствовал и задумался над ролью нравственных понятий в жизни общества, над их ролью регуляторов взаимоотношений (пусть больной вспомнит те случаи, когда с ним поступали не по-дружески, безнравственно, что он чувствовал, испытывал, какие мысли, чувство у него эти явления вызывали).

Нередко нравственные воздействия сводятся к попыткам элементарно пристыдить больного («Как вам не стыдно делать так, какой позор»). Но в данном случае те, кто пытается вызвать у больного чувство стыда и позора, исходят из своих нравственных понятий, представлений. Поэтому такое воздействие часто незначительное, и стыд, позор (как мощные рычаги, как мотивы, на которые можно опереться в своем воздействии на больного) бывает трудно вызвать таким прямым путем. Воздействие более действенно, если сперва сформировать, восстановить понятия, представления и чувства, соответствующие должному, хорошему, порядочному (хороший, порядочный отец, сын, муж и т. д.), и учить измерять действия и поступки в свете этой оценочной шкалы, в свете общепринятых этических категорий добра, долга, справедливости, великодушия, милосердия, сожаления, преданности и т. д.

Можно отметить, что в настоящее время в процессе развития, воспитания и трудовой деятельности человека активнее развивается его интеллектуальная сфера, а эмоциональная, волевая относительно отстают; алкоголизм в ряде случаев еще более примитивизирует последние. Задача психотерапевта – исследовать эмоциональные установки больных, проблему, дефицита эмоций, а также указывать пути их реализации на трезвенническом уровне, адаптировать больных к трезвенническому состоянию, самоощущению.

С целью достижения изменения жизненных установок, отказа от алкогольного стиля жизни больным алкоголизмом прямо показывается их тяжелое, беспросветное, бесперспективное положение в семье, на работе, в обществе – вопреки ложно-оптимистическому алкогольному самосознанию, самоощущению, самопредставлению. Создается атмосфера, которая дает больным почувствовать свое трагическое положение, и на таком эмоциональном фоне врач пытается помочь больному встать на трезвенническую позицию. Такое направление психотерапевтической работы с больным может вызывать в его душе ряд неприятных переживаний, состояние душевного угнетения. Но это не значит, что он сразу сдаст свои алкогольные позиции, что он не будет защищать свой стиль жизни – иногда в форме прямой открытой оппозиции, или скрытого упрямства, негативизма. Как один из видов психологической защиты алкогольного стиля жизни можно трактовать алкогольный юмор – своеобразную компенсацию за дефектное положение, временный выход из этого положения без изменения алкогольных жизненных установок.

С точки зрения психотерапевтического воздействия на больного различаются две формы проявления алкогольного юмора: 1) юмор гласный, оправдывающий в глазах других людей, своеобразный аргумент в споре; 2) юмор «про себя», оправдывающий внутреннюю точку зрения, эмоционально подкрепляющий внутреннюю уверенность. Этот второй вариант алкогольного юмора в большинстве случаев не учитывается в процессе психотерапевтической работы с больным, а зачастую его существование и не предполагается. Но он-то как раз наиболее труден для врачебного воздействия, поскольку скрыт и в процессе общения не подвергается воздействию. С «алкогольным юмором вслух» всегда можно вступить в спор, показать его несостоятельность, низвести его эмоциональное воздействие до нуля. Предполагать существование алкогольного юмора «про себя» обычно приходится на основе тонких нюансов поведения – пауза в беседе с врачом, воодушевление на фоне разговора, внезапный эмоциональный подъем, возрастание уверенности в правильности алкогольного стиля жизни (не фоне наметившегося было спада настроения под воздействием врача).

Нередко алкогольный юмор, смех, своеобразное самоутешение отражают внезапные мысли, «подкрепляющие» превосходство алкогольного стиля жизни над трезвенническим, и вносят (на фоне наступления врача на алкогольную позицию больного) дополнительный энергетический заряд в алкогольную установку. Такой момент внезапного, неожиданно осознаваемого превосходства (разумеется, по ничтожному, малосущественному, маловероятному в действительности поводу) над трезвенническими установками, возникающего на фоне антиалкогольного врачебного воздействия (которое вызывает состояние угнетения, чувство «краха» алкогольных позиций), является существенным фактором, разрушающим врачебное воздействие. Так, например, внезапная про себя мысль: «Я пил, гулял, а сосед копил на машину, жил почти трезвенником, но когда купил – тут же разбил ее и сам пострадал» – дает больному чувство своего «превосходства», «преимущества», уверенности и создает ему внутреннюю разрядку в возникшем напряженном состоянии. Врач, не учитывая подобного хода мысли больного, ожидал изменения в его жизненных установках, но этого не произошло; бороться с алкогольным юмором, опровергать его воздействие нелегко, так как он всегда «эмоционально выгоден» больным. Учитывая вероятность такого изворота мышления больного, следует упорно противодействовать его существованию, сопоставляя маловероятные и несущественные случаи со сложностью реальной жизни, ответственностью борьбы за положение человека в семье, обществе, на работе, полноценную судьбу. Ведь настоящее решение больным своего положения, выход из ситуации, в которой он оказался, – это перестройка себя на трезвеннический лад, необходимость глобального решения проблемы взамен временного облегчения своего душевного состояния алкогольным юмором.

Больные алкоголизмом нередко переходят на уровень комической трактовки окружающей действительности, стараются настраивать на этот лад и других людей, создают обстановку «приятности», «естественности», легкого восприятия жизни и соответствующего к ней отношения. Все это делается с осознанным намерением или интуитивно, с целью достичь «легкого», «юмористического» отношения к алкогольному образу жизни, чтобы снять у окружения неприятное отношение к себе и получить взамен этого снисходительное.

Анализ образа мышления больных алкоголизмом обнаруживает своеобразное оперирование категориями прекрасное – безобразное, справедливость – несправедливость, особенно понятием «скупость». Больные безоговорочно высмеивают ее у непьющих, не разделяющих их мировоззрение. Но ведь скупость – это нежелание учитывать материальные интересы своих родных и близких, проявлять нечеловечность в реализации своих материальных возможностей. Разве можно человека считать не скупым, если он пропивает деньги, проявляя «щедрость» к своим собутыльникам (в надежде, что они его когда-то угостят также – своеобразная ссуда), а семья, дети в прямом смысле обкрадываются. С этих позиций полезным бывает рассмотреть и такие родственные понятия, как эгоизм, черствость, бездушие. Не быть скупым, эгоистом – значит, учитывать интересы и нужды прежде всего родных и близких, неукоснительно исполняя обязанности сына, отца, мужа, поэтому необходимо выявлять и разоблачать своеобразное стремление алкоголиков выдавать эгоизм, черствость за душевную широту, щедрость, человеколюбие.

В процессе работы с больным с целью выработки у него трезвеннических установок необходимо учитывать эволюцию становления систематического пьянства, индивидуальных психологических особенностей, которые привели к пьянству. К внешним факторам, способствующим началу пьянству, относится влияние микросреды в течение жизни больного, раннего детства, внутренние факторы обусловлены процессами в личностной жизни больного. У каждого человека есть определенное мнение о самом себе, о своей сущности, потребностях, стремлениях, чаяниях, т. е. определенная концепция самого себя, концепция своего «Я». Анализ показывает, что если человек привыкает реализовывать свою концепцию «Я», свои чаяния, стремления, жизненные потребности не только в состоянии трезвости, но и в состоянии опьянения, то он в большинстве случаев рано или поздно начинает злоупотреблять алкоголем. Состояние опьянения становится все более и более желанным, потому что реализация концепции «Я» смещаясь в состояние опьянения, все более облегчается, ускоряется и упрощается. Эйфория и снижение критики в состоянии опьянения легко «реализуют» такие общечеловеческие понятия, как чувство собственного достоинства, гордость самолюбие – иногда даже и повышенное, личностная значимость. Более того, человек продолжает жить сообразно своей концепции «Я», своей сущности, образованной еще до начала злоупотребления алкоголем, но лишь с той особенностью, что она реализуется в состоянии опьянения. При этом в состоянии опьянения удовлетворяются все личностные ценностные потребности – и нет личностного кризиса, кризиса личности в субъективном понимании больного. Со всей очевидностью это подтверждается и выявляется тем фактом, что злоупотребляющие алкоголем и больные алкоголизмом в психологических тестах, в беседах постоянно переоценивают себя, свои возможности, свое реальное положение в семье, обществе.

При работе с больными важно всегда иметь в виду, что возможность реализации своей концепции «Я» в состоянии опьянения является одним из краеугольных камней начала систематического злоупотребления алкоголем и в дальнейшем становления алкоголизма. Важно в лечении алкоголизма учитывать и этот его аспект. Более подробная разработка профилактических и воспитательных мер, дискредитирующих желанность реализации больным своей концепции «Я» в состоянии опьянения, по-нашему мнению, явится важным моментом в решении вопроса более эффективного лечения больных алкоголизмом, а также и профилактики алкоголизма. Но и на настоящем уровне состояния разработки этого вопроса важно показывать больным призрачность, суррогатность такого пути реализации своей сущности.

Нужно учитывать и тот факт, что сам ритуал, момент участия в застольях (даже до возникновения эффекта действия спиртного на психику) дает возможность самоутверждения себя как человека с определенным статусом, выражения своего душевного состояния, отношения к другим – ритуал выпивки несет определенную ролевую эмоциональную нагрузку как способ реализации душевного состояния вовне. Поэтому в процессе общения с больным нужно находить индивидуально более приемлемые для него как для человека, которому нельзя выпить ни грамма спиртного, формы выражения определенных своих состояний, т. е. искать новые символы – эквиваленты внутренних душевных состояний его «Я».

Вообще почти все вредные привычки и, в частности, употребление спиртного, живучи потому, что несут определенную эмоциональную нагрузку, а невредные их эквиваленты недостаточно изучаются, разрабатываются и активно не внедряются.

Не освещены в наркологической литературе роль и место эмоций опасения и страха в клинике и терапии алкоголизма, присутствующих в клинической картине в рамках вторичной алкогольной невротической симптоматики или в случаях сочетания алкоголизма с фобическим неврозом. Более того, лечение алкоголизма в ряде случаев рассчитано на психологическое возникновение опасений, на страх перед неприятными ощущениями, на возможность наступления смерти при приеме алкоголя. У больных в необходимой мере важно формировать опасения, страх потерять уважение общества, родных и близких, страх потерять трудоспособность, семью, работу, деградировать, преждевременно умереть. Важно уметь формировать эти опасения (которые естественны для всех людей, являются нормой, играют регуляторную, защитную роль) у больных, раскрывать их высокоценную сущность.

Назначая сенсибилизирующие препарата опосредованной, чрезпредметной психотерапии, мы должны во всей полноте запечатлеть у больного последствия нарушения лечебного режима. Важно учитывать и то, что у одних больных выработано, сформировано на психическом уровне стремление к защите своей жизни, сохранен инстинкт самосохранения, у других в силу личностных особенностей, жизненного опыта они выражены слабо, не сформулированы (не было нужды самому заботиться о сохранении своей жизни – везде за них беспокоились, ограждали и т. д.). Поэтому часто приходится самым энергичным образом разъяснять опасность нарушения режима лечения, превращая заботу о том, что не пьет, в стремление не сорваться, не запить. В этом случае чувство обеспокоенности, страха объективно является положительным чувством, которое тормозит влечение к алкоголю. Как можно более образно обрисовывается ситуация возможного срыва, борьба мотивов (выпить – не выпить), возникновение страха смерти («сердцебиение, дрожь в теле, перехватывает дыхание, руки и ноги не слушаются, паралич волевых усилий, путаница мыслей»). Беззащитность перед реакцией при нарушении режима должна твердо осознаваться пациентами.

Особенно настойчиво необходимо исследовать склонность больных к риску, наличие таких черт характера, проявление их в прошлом. Нельзя забывать, что есть больные, для которых, риск ценен ради самого риска, как путь получения положительных эмоций, как возможность самоутверждения.

Проявления риска с целью ревизии лечения должно быть предусмотрено, выявлено и всеми мерами психотерапевтического воздействия пресечено.

Вообще в процессе психотерапевтической работы в неожиданном аспекте выявляется такая завуалированная, часто неосознаваемая, но в то же время такая важная сторона жизни, как ее смысл. Это очень наглядно проступает в процессе психотерапевтического наступления на алкогольную позицию больного, когда врач вправе ожидать от больного сдачи его позиций, а больной вдруг заявляет: «А если не пить, так зачем же тогда жить, ради чего?». В субъективном плане смысл жизни начинает более явно осознаваться в минуты душевных надломов, крушения идеалов, надежд, а также их смены, что и происходит в процессе психотерапевтической работы.

У больного алкоголизмом цели, идеалы, и особенно способы их достижения, часто оторваны от реальных условий, от реальной жизни с ее трудностями. Более того, человеку порой крайне трудно ответить на прямой вопрос: каков смысл вашей жизни, какова цель вашей жизни? Да и вопрос в такой форме не вскрывает всю гамму оттенков переживания человеком своей сущности и ее реализации в окружающей действительности, осознаваемых и неосознаваемых ее нюансов.

Больному нельзя привить убежденность в правильности того или иного смысла жизни, просто указав на него, так как этот смысл прежде всего должен прочувствоваться, пережиться – в большей мере, чем осознаться, вступить в соответствующие соотношения со значимыми переживаниями. Смысл жизни в большей мере раскрывается в делах больного, в отношениях к ним, в оценке целей, в чувственной интерпретации этих целей для себя. Если больной говорит о каком-то смысле жизни, а его повседневные цели, дела, поступки этому смыслу не соответствуют (что нередко наблюдается в наркологической практике), то речь идет либо об отговорке при соблюдении внешне почтенной позиции, либо о знании при недостаточном прочувствовании, когда другие чувства (часто неосознаваемые) реально определяют поведение.

Важно показать больному, что как бы он ни искал алкогольного варианта смысла жизни, он все равно рано или поздно придет к общепринятому понятию: смысл жизни в самой жизни, только в трезвой жизни, а не в суррогатном алкогольном извращении смысла жизни, не имеющем никакой ценности в обществе.

Успех психотерапии предопределит осознание больным, что жизнь сама по себе благо, ценность, имеющая высокий морально-нравственный потенциал, со всеми заботами и ответственностью современного человека, что нахождение своего места в обществе приносит ощущение подлинного счастья.

На характер общения врача с больным влияет и личность врача. Выдающимися отечественными психиатрами необходимые качества врача-психотерапевта описывались неоднократно в литературе. На наш взгляд, наряду с другими особенностями и качествами, необходимыми врачу-психотерапевту, важное место занимает уверенность, вера в возможность жить трезвенником, вера в возможность влиять на больных. Убежденность врача, искренность и доброжелательность его поведения порождают доверие у пациентов, больные по уверенному тону врача прогнозируют саму возможность наступления положительных перемен, о которых он говорит. Всегда нужно помнить, что в процессе беседы больной с надеждой или разочарованием смотрит на врача, и такие качества душевного облика врача, как уверенность, доброта, робость, сомнения, колебания, надменность, высокомерие, самоуверенность и т. д. важны для его оценки.

А. А. Певницкий писал в этой связи: «Чтобы проповедь врача была убежденной и действенной, необходимо чтобы она опиралась на личный пример. Нельзя с рюмкой в руках проповедовать трезвость».

В то же время раздаются голоса (вряд ли обоснованные!), что идеальным наркологом, познавшим всю суть, глубину алкоголизма как болезни, был бы врач, сам страдавший ранее алкоголизмом и ставший впоследствии абстинентом; именно он якобы мог лучше всего оперировать своим личным опытом трезвенничества, до глубины души прочувствовав тяжесть пьянства.

На наш взгляд, однако, в подобные крайности вдаваться не следует, учитывая реальную действительность. Но нам кажется, что для врача есть необходимость хотя бы непродолжительно испытать на себе, что значит быть абсолютным трезвенником. В этих целях следует выбрать наиболее трудные в «алкогольном» отношении торжества, праздничные дни и провести их без спиртных напитков, наблюдая за собой, за окружающими, за их реакцией на его поведение, прочувствовать на себе весь механизм отказа от спиртных напитков. Опыт, чувства, мысли, возникшие в это время, дадут богатый материал, незаменимый реальный эмоциональный фон для повседневной психотерапевтической работы с больными алкоголизмом.

Главным в работе с больным, и это следует подчеркнуть еще раз, является большая уверенность нарколога в возможности подлинного и длительного трезвенничества, его истинная вера в благоприятный исход лечения.

6. Культуральный аспект алкогольной зависимости

Больной алкогольной зависимостью рассматривается с точки зрения клинических проявлений (симптомы и синдромы), с позиций среды (сколько употребляет, какие напитки, где, с кем, как часто, даже какой объем одного глотка и т. д.), с точки зрения социального статуса (профессия, возраст, материальное, жилищное и семейное положение и т. д.). В последнее время начато рассмотрение этого проявления (алкогольной зависимости) с точки зрения самого больного (И. С. Павлов), но нет исследований, которые рассматривали бы это явление как вообще особую сторону культуры или как вид особой субкультуры. В лучшем случае, этот феномен упоминается под углом степени выраженности алкогольной деградации. Культуру рассматривают, как порожденную обществом систему приемлемых способов удовлетворения потребностей, защиту человека от стихии и природы и урегулирование отношений между людьми. Культура не только предоставляет приемлемые для общества способы удовлетворения потребностей человека, но и сама порождает новые потребности. Девиз «хлеба и зрелищ» приобретает все новые, более утонченные, более разнообразные оттенки.

Природа и характер общения с алкогольными напитками – это способ реализации природы человека или особая культура, то есть то, что создано человеком (мир явлений и вещей, искусственно созданных человеком).

Здесь важна ценностная природа отношений с алкогольными напитками, которая создает особые материальные и «духовные» ценности. В одной микросреде ценно то, что человек содержит в своем баре, чем владеет в принципе, а в другой – сколько употребил, в одной – какие напитки стояли на столе, что пробовал, или если даже не пробовал, то что другие попробовали, то есть в одних случаях ритуал, присутствие, времяпрепровождение, в других – потребление, опьянение, пребывание в опьянении как ценность.

В одних случаях предварительная фиксация состояния внутреннего комфорта, уравновешенности, спокойствия, установка на здравый ум, здравомыслие предполагает участие в ритуале и разумное, умеренное потребление с подтекстом отсутствия потери здравомыслия, нет желания забыться, отрешиться от повседневной реальности.

Для таких людей повседневная реальность приемлема в принципе, они осознают и адаптировались к тому, что жизнь такова, что чего-то необычного или сверхнеобычного нет, и состояние опьянения его не даст, а только изменит состояние и поведение в нежелательную сторону. У таких людей сформировано своеобразное табу на выраженное состояние опьянения, своеобразная внутренняя установка не напиться (головная боль, чувство разбитости в теле, общий дискомфорт, осознание того, что был в состоянии, осуждающемся в микросреде). Наоборот, взвинченность, душевный надлом, своеобразное комплексование вообще, а не свое реальное положение, то есть не в главном, своеобразный «общекультуральный настрой» (а не отдельных людей) предполагает потребление, создает ценность, культ количества употребленного спиртного, опьянения.

Особой группой стоят люди самодостаточные, которым не нужны спиртные напитки, состояние опьянения, и они являются трезвенниками. Важно присутствие особой культуры самоконтроля, наличие культуральной установки, выражающей сущность человека в данной микросреде: нельзя больше, так как будет плохо, завтра будет болеть голова, если напиться, то все это будет неприлично.

Именно наличие личностно и культурально обусловленного самоконтроля, самосознания даже в состоянии легкого опьянения в плане: выраженное опьянение неприлично, неприемлемо. Категория приемлемого – неприемлемого исходит из концепции «Я», каким я себя допускаю быть, не сколько по-удальски выпил, а как выглядел, как вел себя, то есть нормативная сторона культуры – нормы и правила, определяющие отдельные стороны жизни людей. В этом вопросе важно уделять внимание культуре повседневности, обыденной культуре, что сейчас не делается или делается формально, без глубокого понимания культуры как приобретенного «инстинкта самосохранения». Ведь культура – общественно унаследованная совокупность практики и верований, которая определяет структуру нашей жизни.

Отсутствие культурологического «инстинкта самосохранения», астенизация, недостаточный жизненный тонус вследствие экологии (средовой и психологической), отсутствие привычек уделять должное внимание главному ведут к недооценке повседневной бытовой культуры, ее ценностей, и как результат этого – ритуал общения со спиртным приводит к культу потребления, а не к культу экзистенции в присутствии спиртного на столе, своеобразного времяпрепровождения.

Важно помнить, что ценностью являются не сами предметы, а свойства этих предметов, явлений удовлетворять потребности людей. То есть в данном случае символический аспект застолья играет решающую роль и порождает установку на легкую эйфорию, повышение аппетита в одних случаях и желание напиться, забыться, испытать алкогольный шоковый удар по психике в другом случае. Пьяный, шатающийся человек для одних – уже набрался, как нехорошо, какое варварство по отношению к себе, а для других – он уже пьяный, ему хорошо, самоидентификация с ним.

Алкогольный ритуал, событийная алкоголизация в общей структуре культуры это одно, а алкогольная культура это другое. Категории принято – непринято, прилично – неприлично, хорошо – плохо размыты, не работают в алкогольной культуральной повседневности и часто носят ситуационный характер. Алкогольная культура порождает соответствующие символы, знания, значимые данные о жизни, о мире. Поэтому люди с алкогольной культурой что-то определяют и соотносят как знания, которые влияют на их выбор, поступки, а что-то просто как сведения, и наоборот. Люди с обычной культурой воспринимают какие-то явления алкогольной культуры как просто сведения, не имеющие для них значения, а другие явления, события – как знания, как реальность, имеющие для них значение и определяющие их поступки, то есть данности реальной культуры.

Алкогольная культура выполняет интегративную функцию, «мы принадлежим к одному и тому же культурному сословию», то есть функцию «свой». Такие люди разных базисных социально-психологических культур и сословий узнают друг друга по признакам этой культуры, малозаметным для представителей реальной культуры, симпатизируют друг другу, даже транскультуральные базисные факторы не являются для них преградой. В то же время можно наблюдать людей, которые уже заболели алкоголизмом, но не полностью усвоили алкогольную культуру (в силу влияния их окружения), и люди с алкогольной культурой нередко подсмеиваются над ними.

К сожалению, имеющая место массовая алкоголизация в некоторых микросредах, а иногда и в поселках, деревнях, становление этого общепринятым является результатом распространения алкогольной культуры. Ощущение человеком своей причастности к алкогольной культуре порождает чувство правоты в этом деле, сознание себя наследником, продолжателем этого дела, чувство единения с другими на этой почве (мы такие и я такой, я должен быть таким).

Алкогольная культура имеет свою мораль, свои моральные нормы, но ситуационно обусловленные. Кто сомневается в существовании алкогольной культуры, пусть проведет несколько дней с группой больных с алкогольной зависимостью. Он испытает скуку, бессмысленность, бесцельность такого проведения времени, хотя больные считают, что они провели время интересно. Нам может показаться, что они чего-то ждут, а они пребывают в своей ситуации, это их жизнь, даже если нет выпивки. Здесь речь идет об своеобразных символах жизни, своеобразном алкогольном жизненном контексте.

Жизнь в контексте алкогольной культуры, в состоянии опьянения становится данной реальностью, а реальная жизнь становится как бы миром «вторичной реальности» так же, как для нас художественная литература, кинофильмы.

Как состояние опьянения в частности, так и алкогольная культура в целом влияют на восприятие времени, формируется состояние потери чувства времени. Человек как будто бы живет вне времени, забывает о времени, но без увлеченности чем-то, как бывает в норме. Именно снятие актуальности ощущения времени. По сути дела жизнь в алкогольной культуре, это экзистенция без ощущения давления на нас чувства времени.

Прагматическое отношение ко времени в алкогольной культуре дезактуализируется, то есть время для чего-то, время, которое планируют, которым располагают, наличное время в алкогольной экзистенции теряет смысл. Время, как ресурс, как ощущение ресурса отсутствует. Пустое время. Время, которое стараются чем-то заполнить, занять тоже отсутствует и только вне этой культуры активизируется. Только экзистенциальное время, то есть оттенок чувства времени, что живу, что жизнь имеет смысл актуализировано. Только моменты просветления, то есть выхода из рамок этой культуры могут создавать кратковременное ощущение кризиса экзистенциональности времени и экзистенции в целом. Ведь проблема времени – это проблема самочувствия, настроения, переживания определенного периода своей жизни.

Алкогольная культура порождает у своих представителей своеобразную алкогольную утопию, иногда недостижимое становится достижимым (как часто говорят родственники, «они все могут, только на водку денег не хватает»).

Алкогольной культурой выдвигается утверждение, аксиома исторической почвы пьянства на Руси, а люди с алкогольной культурой являются носителями этой традиции. При этом они переносят факт эпизодического, ситуационно обусловленного употребления спиртного в небольшом количестве на систематическое пьянство. Здесь наследие выступает как совокупность образцов и правил поведения. Эти наследия и традиции выступают как ценность, привязанность к прошлому (даже воображаемому, кажущемуся), уважение к нему, идеализация того, что «было». Естественно, с целью обеспечения себя в какой-то мере ориентацией в своем мире и культуре, формирования чувства безопасности, что имеет тенденцию укореняться в прошлое. История в большей мере – это история культуры, бытовая история развития, это история развития бытовой культуры. История бытовой культуры является учителем жизни, селекцией житейской мудрости, даже такой, как «русский – не дурак выпить». Конечно, алкогольная культура способствует формированию соответствующих подтекстов, контекстов, и человек неалкогольной культуры часто их не понимает (в их понимании), и даже в этом проявляется их единство в совокупности с другими факторами.

Проблема алкоголизации – это не только проблема медиков, но и общественности в целом, и культурологов, работников культуры, историков, философов, антропологов, педагогов в частности. Правильно говорит В. В. Макаров об алкогольной экологии. Важна целенаправленная селекция одних культуральных ценностей, способов удовлетворения жизненных потребностей и низведение других; изучение осознования нашей обыденной культуры, того, что мы сейчас делаем, как живем и как все это какому-то этапу развития цивилизации соответствует, к чему ведет; налаживание конструктивной жизнедеятельности взамен бегства в состояние опьянения, в свое воображаемое «историческое прошлое». Историю культуры можно рассматривать как исходную позицию для оценки настоящего и как мост от настоящего к будущему.

Важен вопрос взаимодействия культуральных факторов, а также культур в целом. Некоторые авторы говорят о смешении культур, что не отражает тонких механизмов взаимодействия культур в реальности. Культуры не смешиваются в прямом смысле слова, как, например, не смешиваются вода и жировые жидкости. При их смешивании получаются суспензии, которые без внешнего физического воздействия снова разделаются на фракции. Так происходит и в культурах, что можно наблюдать на макроуровне в отдельных странах бывших республик нашей страны, где быстрыми темпами восстанавливается их традиционная культура.

Так что вернее говорить как при взаимодействии культур, так и субкультур об фрагментарном заимствовании, выгодных людям, но не всегда положительных, элементов других культур с сохранением скелета, состава основной культуры или субкультуры, парциального взаимопроникновения. Здесь имеет место не смешение, слияние, а дисперсия другой культуры. Поэтому важно в процессе психотерапевтической работы с больными апеллировать к его культуральному периоду до становления увлечения спиртным, низводить те культуральные фрагменты, которые в первую очередь формировали у них алкогольную субкультуру.

Разумеется, эту работу важно проводить на фоне опережающего лечебного процесса, то есть превращения больного алкоголизмам в трезвенника, так как внутреннее состояние человека поддерживает определенные культуральные факторы, делает больных тропными к ним.

Глава 3. Формирование полноценной жизнедеятельности как заключительный этап психотерапевтического процесса

В последнее время часто счастье трактуют как достижение чего-то. В данном случае речь идет о радости достижения, которая вскоре перестает быть радостью, переходит в разряд повседневности. Счастье – это переживания полноты бытия. Иногда человек достигает многого, а ощущения счастья нет, и, наоборот, мало достиг, но счастлив в своей жизни. Поэтому так важен процесс налаживания полноценной жизнедеятельности. Жизнь конкретна, проявляется в конкретных действиях, явлениях, переживаниях. Даже необычное для человека, чудесное проявляется в обычном, но в неожиданной форме, с неожиданной стороны. Чудесное, неожиданное больше зависит от внутреннего настроя человека, чем от внешних атрибутов, хотя и они немаловажны. Поэтому важно не ждать чуда, необычного, а жить в реальных проявлениях жизни и своими необычными ожиданиями не привносить в свою жизнь разочарования.

В некоторых случаях важна интенсификация переживаний своей внутренней жизни, насыщенность жизнью через придание внутренней яркости бытия, осознанности – общение с детьми, понимание, что этот ребенок, будущий взрослый человек, твой, дорогой тебе, твое не безразличие к нему и его развитию отношение и т. д.; общение с женой, любимой женщиной, матерью твоих детей, материальным и бытовом партнером, источником радости; строю дом, воспитываю детей, живу, то есть экзистенция, подтекст смысловых значений ощущения своей жизни.

Расширение границ своего бытия, экзистенции, ее интенсификации не только за счет насыщенности текущей жизни, то есть по принципу «здесь и теперь», но и за счет актуализации, присвоения своего прошлого – детство, юность, их опыта переживаний, сравнение тех экзистенций и настоящих, соотношение их в будущем, как они будут переживаться в будущем, учет исторического прошлого человека, страны, народов, переживание «я в будущем».

Дезактуализация настоящим своего нежелательного прошлого, его реконструкция, извлечение из него положительного в дальнейшей жизни. Осознание и переосознание своего прошлого опыта, переструктуризация, в чем-то дезактуализация, а в чем-то актуализация, стимуляция своего личностного опыта, душевных качеств, роста, замещение прошлых значимых эпизодов настоящим.

Чувство жизни во времени, осознание своего бытия во времени. Ведь только человек знает, что было время, когда он не существовал, и будет время, когда он не будет существовать. Жизнь безвозвратна, и не только абстрактное знание этого, но и повседневное переживание с целью придать значение жизни текущего момента.

Формирование полноценной жизнедеятельности способствует осознанности жизни, остроте переживания текущего момента, повышает чувство удовлетворенности, полезности жизни.

Опыт, наблюдения, анализ жизни людей показывают, что человек обедняет свое переживание жизни, свой душевный мир, недооценивает то, что имеет, что ему дано. Только при угрозе потери всех или части атрибутов своей жизни он начинает больше их ценить, чем до того их ценил, обостреннее чувствовать ценность многих явлений своей жизни. Именно с подтекстом компенсировать это явление Швейцер выразил в своем принципе «благоговения перед жизнью». Все люди не могут строить свою жизнь подобно Швейцеру, что и не нужно, но именно этим феноменом «благоговения перед жизнью» на своем уровне люди могут обогатить чувство бытия. Именно раскрыть человеку богатство жизни, многоцветную гамму его экзистенции. Противостоять тенденции упрощения, автоматизации процесса восприятия своей повседневности, а с осознанными установками переживать свою экзистенцию во всей гамме чувственных восприятий повседневности (как феномен впервые увиденного и в то же время с глубоким проникновением в понимание его) и таким способом повышать степень переживания богатства и ценности своей жизни. То есть за кажущейся рутиной повседневной жизни чувствовать ее неповторимость, ценность, данность атрибутов жизни, чувствовать свое неповторимое «Я», его индивидуальность, особое своеобразие взаимодействий «Я» с окружающим миром.

Естественно, самая важная ценность – это жизнь, потому что (как известно) потеря жизни исключает все остальные ценности, делает невозможным ими пользоваться, но сама жизнь данного человека может оставаться ценностью для других.

Важно разграничивать жизнь человека в целом, вообще и жизнь в рамках какой-то концепции. Человек может потерпеть крах в какой-то концепции своей жизни, но это не значит, что это крах жизни в целом. Он может, используя базис своей жизни вообще, опровергнуть или сменить концепцию своей жизни, начать «новую» жизнь, что является немаловажным фактором для психотерапевтического процесса.

В то же время жизнь – самая главная, самая большая цель, которой человеку нужно овладеть. Как результат этого важно, что человек в процессе своей жизнедеятельности производит не только в материальном плане, но и в социально-психологическом и духовном для себя, для обогащения своей же жизни, для родных, близких, микросреды, общества в целом.

Сущность жизни в самой жизни. Жизнь человека – это то, что он узнал, познал, чем овладел. Жить – значит, постоянно иметь желания, знания того, к чему стремиться, осознавать важность этого, иметь и видеть смысл жизни, устраивать свою жизнь, сочетая желания и возможности. Как говорил А. Швейцер: «Я есть жизнь, которая хочет жить».

Человек осваивает окружающий мир (материальный, социально-психологический, духовный), наделяет его определенным смыслом, представлениями, символами, а через них научается условностям жизни. В этом процессе формирует потребности, реализуя свои ресурсы, потенциальные возможности. Все действия человека, его стремления опираются на представления об окружающей среде, о мире, о возможностях человека в этом мире, его жизненных проявлениях. Их-то и надо расширять, добиваясь полноты знаний в жизнедеятельности, исходя из индивидуальных особенностей, давая человеку самому выбирать стиль и форму своей жизнедеятельности.

Налаживание полноценной жизнедеятельности предполагает анализ наличествующей жизнедеятельности не в общем, а в конкретном анализе. Показать, проанализировать, какому уровню это соответствует, к чему ведет, насколько он полноценно использует свою жизнь, в чем он себя ущемляет и т. д. Гармонизировать сферы жизнедеятельности, расширять и углублять их. Впоследствии, если человек будет себя в чем-то ограничивать, все равно полноценная жизнедеятельность будет латентно присутствовать в его жизни, арсенале и при возникновении дисгармонии, определенного вакуума он сможет это реализовать.

Конечно, сферы жизнедеятельности сосуществуют вместе, они перекрещиваются, сливаются в единое, как едина и целостна сама жизнь (во всяком случае, должна быть таковой). Вычленение носит оттенок искусственного, но преследует цель акцентуации, придание отдельным механизмам жизнедеятельности выпуклого характера для их более целесообразного развития, коррекции. Повторение некоторых феноменов в других сферах, например, эмоциональные проявления, пронизывают всю жизнь, все сферы жизни, только подчеркивают ее важность, но под другим углом, жизнь целостна.

Немаловажным является факт осознания человеком своей жизнедеятельности, овладения своими жизненными ситуациями, формами их проявления, программирования своих форм жизнедеятельности в каких-то ситуациях, подняться до определенного контекста жизненных ситуаций. Узнавать и представлять атрибуты своего личностного существования, выделять их, осознавать. Именно осознавать, как он сам себя творит, какие особенности у себя культивируют, например, хороший отец, муж, сын и т. д., и что он делает в реальной жизни для этого. Осознание этого и ранжировка осознаваемого в общем контексте жизни, как утверждение в чем-то, так и отрицание в другом смысле и ценности.


Психотерапия в практике

Сферы жизнедеятельности

1. Эмоциональная сфера.

2. Сфера общения.

3. Сфера вовлеченности в жизнь микросреды.

4. Морально-этическая сфера.

5. Интеллектуальная сфера.

6. Сфера материального обеспечения.

7. Волевая сфера.

8. Сфера реализации себя в каком-то деле.

9. Эстетическая сфера.

10. Сфера родственных чувств, связей.

11. Престижная сфера.

12. Сфера культуры.

13. Сексуальная сфера.

14. Сфера отдыха.

15. Сфера свободного времени.

16. Время как фактор жизни.

1. Эмоциональная сфера

Эмоциональный компонент присутствует во всех сферах жизнедеятельности, и диагностика с последующей модификацией ее функционирования играет одну из главных ролей. Исследовать опыт эмоционального восприятия окружающей действительности и особенностей эмоционального взаимодействия с ней, давая задачу перечислить чувства, эмоциональные состояния, знакомые пациенту, пережитые им за день, неделю, месяц, год, сопоставлять их. Включать в этот процесс и феномен самосознания, т. е. не только осознавать, что испытывает, но и осознавать, что он осознает их. Здесь особенно важно и на уровне налаживания полноценной жизнедеятельности сделать попытку перевода существования пациента на более высокую ступень бытия – самосознания, то есть (еще раз подчеркиваем), чтобы он не только знал, чувствовал, осознавал, но и осознавал, что он знает, чувствует, осознает. То есть, чтобы он в какой-то мере отделял свое «Я» от своих чувств, переживаний, а не полностью был поглощен ими. Осознавая это, повышать степень насыщенности эмоциональных переживаний, их более полную очерченность, яркость и в то же время не быть полностью ими поглощенным, порабощенным. Наоборот, возвысить свое «Я» над эмоциональными состояниями.

Именно анализ с больным его эмоционального функционирования, эмоциональных потребностей, как он живет на эмоциональном уровне. Все это важно делать не столько в плане реконструкции, сколько в плане расширения, дополнения, обогащения эмоционального функционирования, сделать его более полноценным. Человек активен – что он продуцирует, какие эмоции, на какой основе, какие тенденции проявляются в этом деле. Какие эмоции человеком легче воспринимаются, к каким более тропным, каким эмоциональным желаниям потворствует, какие эмоциональные состояния старается «потреблять»? Каких эмоций он предпочитает избегать, но не на словах, а в реальной жизни? Какие эмоции, чем вызываются, какими явлениями?. Человек больше выражает свою сущность в том, что и как чувствует, а потом уже – что думает, ведь часто чувства заставляют думать в определенном направлении.

Совместно с больным исследовать содержание эмоциональных реакций, то есть, что волнует, трогает, не оставляет безразличным или, наоборот, делает равнодушным, безразличным. Пути и формы приобретения эмоционального опыта, его характер (где, когда, в каких ситуациях и т. д.), совпадает ли он с желанием.

Часто переживаемые больными чувства, эмоции являются их «картотекой» жизни на эмоциональном уровне. Анализ конкретного содержания этой «картотеки», того факта, какие эмоциональные переживания больного возвышают, продвигают его в прогрессивном направлении, а в чем-то – в негативном. Какие чувственные переживания делают его зрелой, здравомыслящей, уравновешенной личностью, а какие, наоборот, инфантильной, незрелой.

Анализ отношений больного к своим чувствам, какое и к каким, какие важные ценные, какие укрепляют их ценность, влияют на хорошее самочувствие. Анализ в чувствах особенностей отношений человека к явлениям действительности. Корни того, что не нравится или нравится, действительно ли какое-то явление безобразно или прекрасно, или просто не устраивает человека, задевает его «Я», носит ситуационный характер.

Важно формирование, тренировка проявления определенных чувств, обговаривание, обрисование их проявления, нахождение аналогий. Проигрывание формируемых нужных чувств, уяснение их познавательного и функционального значения для человека, их роль в успешной адаптации в микросреде для своего прогресса, личностного роста. Значение имеет процесс изживания ненужных чувств, «нормализация» эмоционального реагирования. Совместными усилиями попытаться расширить компоненты, потенциальные возможности эмоциональной жизни.

Сопоставление «каталога» чувств пережитого больным, то есть чувств, которые он пережил, с тем, что он проявляет в реальной жизни. То есть то, что больной о себе не знает или знать не хочет, а окружение знает, видит и соответственно реализует. Показать человеку его неиспользованный резерв в эмоциональной сфере, анализируя его эмоциональный «каталог». Какого характера чувства преобладают: радость, любовь, доброта, милосердие, нежность, обаятельность, отзывчивость, сострадание, уважение, симпатия, признательность, преданность, привязанность, долга, данного слова, удовольствия, наслаждения, великодушия, снисходительности, спокойствия, уверенности, удовлетворенности и т. д. Или чувство гнева, раздражительности, ненависти, зависти, подлости, жестокости, садизма, злорадства, черствости, эгоизма, цинизма, проклятия, отвращения, презрения, негодования, слабодушия, антипатии, мстительности, подозрительности, холодности, нетерпимости, обмана и т. д. и т. п.

Какой удельный вес в жизни человека занимают огорчение, скука, тоска, отчаяние, разочарование, боль, страдание или, например, оптимизм, уверенность, блаженство, гордость и т. д. То есть преобладающая душевная мелодия, душевный настрой, который дает человеку жить полноценной жизнью, полноценный заряд жизни или, наоборот, унижает его, не дает ему удовлетворения от жизни, которая носит суррогатный характер. Что нужно изменить в его эмоциональном функционировании, чтобы его жизнь стала более приемлемой для него.

Имея «каталог» чувств человека, можно без особого труда сделать вывод о нужных для гармонизации жизни чувствах, их культивировании, учитывая дихотомию чувств вообще:

удовольствие – неудовольствие

любовь – ненависть

радость – огорчение

симпатия – антипатия

нежность – черствость

доброта – злость

забота – равнодушие

привязанность – безразличие

вдохновение – угнетение

восторг – ужас

терпение – раздражительность

солидарность – мелочность и т. д.

Насколько эта работа актуальна, можно увидеть на примере того, что женщина может улучшить свой имидж через культивирование, прививание привлекательности, женщина от природы может быть не очень красива, а привлекательной быть обязана. Прелесть – это свойство, которое может носить характер приобретенности, тренируемости, наживного, ведь это внешнее выражение внутренней гармонии, состояние прелести, так как это мелодия души, на которую нужно настраиваться.

2. Сфера общения

С процессом становления зрелости у человека происходит становление и самодостаточности, при которой уменьшается потребность в постоянном общении, присутствует большая степень автономности, независимости от микросреды, как результат предшествующего накопления опыта жизни окружения. У зрелой личности общение носит избирательный характер, он